2) при гипоксии
3) вследствие нарушения метаболизма
4) вследствие первичного поражения головного мозга (+)
Первично-цереброгенная кома возникает при непосредственном поражении структур головного мозга, обеспечивающих сознание и поддержание бодрствования. К ним относятся кора больших полушарий, таламические структуры и восходящая активирующая ретикулярная система ствола мозга. Причинами могут быть черепно-мозговая травма, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, ишемический инсульт, опухоль с дислокацией мозга, абсцесс, энцефалит, эпилептический статус и острая окклюзионная гидроцефалия.
Патофизиологической основой комы служат разрушение или функциональное выключение нейрональных сетей сознания, отёк мозга, повышение внутричерепного давления и смещение мозговых структур с возможным вклинением. В пользу первичного церебрального поражения свидетельствуют внезапное начало, очаговый неврологический дефицит, анизокория, нарушение содружественных движений глаз, патологические рефлексы, судороги или менингеальные симптомы. Диагноз уточняют с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга; при подозрении на внутричерепную гипертензию люмбальная пункция до нейровизуализации противопоказана.
В отличие от метаболической, токсической и гипоксической комы, при которых обычно развивается диффузное функциональное угнетение мозга, первично-цереброгенная кома обусловлена структурным повреждением. Однако при массивном поражении мозга вторично присоединяются гипоксия, гипотензия, отёк и метаболические нарушения, поэтому эти механизмы могут сочетаться. Оценка уровня сознания проводится, в частности, по шкале комы Глазго; показатель 8 баллов и менее рассматривается как признак тяжёлого нарушения сознания и требует оценки проходимости дыхательных путей.
| Тип комы | Основной механизм | Наиболее характерные признаки | Ключевые методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Первично-цереброгенная | Очаговое или диффузное структурное поражение головного мозга | Очаговый дефицит, анизокория, судороги, патологические рефлексы, возможные признаки дислокации | КТ или МРТ головного мозга, оценка сосудов, при необходимости ЭЭГ |
| Травматическая | Ушиб мозга, внутричерепная гематома, диффузное аксональное повреждение | Связь с травмой, ухудшение сознания, рвота, посттравматические судороги, признаки внутричерепной гипертензии | Экстренная КТ головного мозга, повторная нейровизуализация при ухудшении |
| Сосудистая | Ишемия или кровоизлияние с поражением полушарий, таламуса или ствола мозга | Внезапное начало, гемипарез, афазия, нарушение взора, анизокория, менингеальные симптомы при субарахноидальном кровоизлиянии | КТ без контрастирования, КТ- или МР-ангиография, при ишемическом инсульте — перфузионные методики |
| Метаболическая | Диффузное нарушение функции нейронов при гипогликемии, уремии, печёночной недостаточности и других состояниях | Чаще симметричные неврологические проявления, отсутствие стойкого очагового дефицита на ранних этапах, возможны астериксис и миоклонус | Глюкоза, электролиты, КЩС, показатели функции печени и почек, токсикологический скрининг |
| Токсическая | Прямое действие лекарственных средств, наркотиков, алкоголей, угарного газа и других ядов | Связь с экспозицией, характерные изменения зрачков и дыхания, угнетение или возбуждение рефлексов, иногда судороги | Анамнез, токсикологические анализы, определение специфических веществ и их метаболитов |
| Гипоксически-ишемическая | Глобальная недостаточность кислорода и перфузии мозга после остановки кровообращения, тяжёлой дыхательной недостаточности или шока | Диффузное угнетение сознания, миоклонус, нарушения зрачковых и стволовых рефлексов, отсутствие первичного очагового синдрома | Данные о гипоксическом событии, КЩС и лактат, МРТ, ЭЭГ, комплексная нейропрогностическая оценка |
| Инфекционно-воспалительная | Энцефалит, менингит, абсцесс мозга с поражением вещества мозга и повышением внутричерепного давления | Лихорадка, головная боль, менингеальные симптомы, судороги, изменение поведения, очаговые признаки | КТ/МРТ, исследование спинномозговой жидкости после исключения противопоказаний, микробиологическая диагностика |
Первично-цереброгенная кома требует одновременной стабилизации дыхания и кровообращения, контроля оксигенации, вентиляции и температуры. При признаках внутричерепной гипертензии необходимы приподнятое положение головы, поддержание адекватной церебральной перфузии и специализированная осмотерапия по показаниям. Обнаружение внутричерепной гематомы, окклюзионной гидроцефалии или значимой дислокации требует срочного привлечения нейрохирурга. Лечение причины не заменяет базовую интенсивную терапию и профилактику вторичного повреждения мозга.