2) кровопускание
3) введение глюкокортикоидов
4) переливание свежезамороженной плазмы
Форсированный диурез на фоне адекватной инфузионной нагрузки рассматривается как первичная мера профилактики острого повреждения почек (ОПП, ранее — острой почечной недостаточности) при массивных переливаниях крови. Основная опасность связана с гемолизом эритроцитов и поступлением свободного гемоглобина в плазму: он вызывает вазоконстрикцию почечных сосудов, повреждение эпителия канальцев, образование пигментных цилиндров и обструкцию канальцевого просвета. Поддержание достаточного почечного кровотока и диуреза способствует разведению и выведению гемоглобина, уменьшает его контакт с эпителием канальцев и снижает риск пигментной нефропатии.
Практически это достигается осторожным восполнением внутрисосудистого объёма изотоническими кристаллоидами с контролем почасового диуреза; при необходимости применяются диуретики после исключения гиповолемии и обструкции мочевых путей. Ориентиром эффективности служит стабильный диурез, обычно не менее 1 мл/кг/ч, а при выраженном гемолизе — поддержание более интенсивного выведения мочи по клиническому протоколу. Водная нагрузка не должна быть безусловной: у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью избыточная инфузия может привести к отёку лёгких, гипонатриемии и усугублению тканевой гипергидратации.
Профилактика включает также контроль совместимости компонентов крови, раннее распознавание гемотрансфузионной реакции, поддержание артериального давления и коррекцию гипоксии, ацидоза и электролитных нарушений. Показателями неблагоприятного течения являются уменьшение диуреза, нарастание концентрации креатинина, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и появление гемоглобинурии. Поэтому форсированный диурез должен проводиться только при постоянном мониторинге гемодинамики, водного баланса и лабораторных маркеров функции почек.
| Компонент наблюдения | Основное значение | Практический ориентир |
|---|---|---|
| Почасовой диурез | Ранний показатель адекватности почечной перфузии и выведения гемоглобина | Стремление к диурезу не менее 1 мл/кг/ч при отсутствии противопоказаний |
| Гемоглобинурия | Признак внутрисосудистого гемолиза и риска пигментного повреждения канальцев | Тёмная моча, положительная реакция на гем при небольшом количестве эритроцитов в осадке |
| Креатинин и мочевина | Оценка развивающегося ОПП в динамике | Нарастание креатинина или снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации |
| Калий и кислотно-основное состояние | Выявление жизнеугрожающих последствий ОПП и гемолиза | Гиперкалиемия и метаболический ацидоз требуют немедленной коррекции |
| Гемодинамика | Гипотензия усиливает ишемическое повреждение почек | Поддержание адекватного среднего артериального давления с учётом исходной гипертензии |
| Баланс жидкости и признаки перегрузки | Позволяет сопоставить пользу инфузии с риском отёка лёгких и тканевой гипергидратации | Контроль массы тела, центральной гемодинамики, сатурации и признаков застойной недостаточности |
| Критерии ОПП по KDIGO | Стандартизируют диагностику острого снижения функции почек | Рост креатинина ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов, ≥1,5 раза за 7 суток или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов |
При подозрении на острую гемолитическую трансфузионную реакцию переливание немедленно прекращают, проверяют идентификацию пациента и компонентов крови и начинают инфузию изотонического раствора через отдельный доступ. Нельзя добиваться диуреза массивной инфузией при сохраняющейся гиповолемии, тяжёлой сердечной недостаточности или уже сформировавшейся анурии. При рефрактерной гиперкалиемии, ацидозе, перегрузке жидкостью или анурии рассматривается заместительная почечная терапия.