2) инсулинотерапия
3) регидратационная терапия (+)
4) введение глюкокортикоидов
Регидратационная терапия является первым этапом лечения гиперкальциемического криза, поскольку гиперкальциемия вызывает осмотический диурез, полиурию, рвоту и быстрое снижение объёма циркулирующей крови. Гиповолемия уменьшает почечную перфузию и скорость клубочковой фильтрации, вследствие чего экскреция кальция с мочой снижается и формируется порочный круг нарастания гиперкальциемии. Для начальной инфузии обычно применяют изотонический раствор натрия хлорида с темпом, адаптированным к возрасту, гемодинамике, функции сердца и почек.
Восстановление внутрисосудистого объёма увеличивает клубочковую фильтрацию и способствует натрий- и кальцийурезу; поэтому инфузионная терапия одновременно устраняет ключевое патогенетическое звено и создаёт условия для последующего действия специфических препаратов. Тяжёлой гиперкальциемией, соответствующей кризу, обычно считают концентрацию общего кальция более 3,5 ммоль/л (14 мг/дл), особенно при нарушении сознания, выраженной дегидратации, аритмиях, мышечной слабости, тошноте и рвоте.
Петлевые диуретики не применяют рутинно до коррекции гиповолемии: их назначение на фоне обезвоживания может усугубить гипотензию и почечную недостаточность. После восполнения объёма они допустимы преимущественно при перегрузке жидкостью. Глюкокортикоиды эффективны главным образом при гиперкальциемии, обусловленной избытком кальцитриола, а инсулин не относится к стандартным средствам купирования гиперкальциемического криза.
| Подход | Основное действие | Место в лечении гиперкальциемического криза |
|---|---|---|
| Изотонический раствор натрия хлорида | Восстанавливает ОЦК, почечную перфузию и клубочковую фильтрацию, усиливает экскрецию кальция | Первый этап терапии; объём и скорость инфузии определяют индивидуально |
| Петлевой диуретик | Увеличивает экскрецию натрия и кальция, но может усилить гиповолемию | Только после регидратации, главным образом при признаках перегрузки жидкостью |
| Кальцитонин | Быстро снижает резорбцию кости и повышает почечную экскрецию кальция | Дополнительная мера с быстрым, но непродолжительным эффектом; возможна тахифилаксия |
| Бисфосфонаты или деносумаб | Подавляют остеокластическую резорбцию костной ткани | Средства длительного контроля, особенно при опухолевой гиперкальциемии; эффект развивается не мгновенно |
| Глюкокортикоиды | Снижают образование кальцитриола и кишечное всасывание кальция | Предпочтительны при интоксикации витамином D, гранулематозных заболеваниях и лимфомах |
| Гемодиализ | Удаляет кальций из крови при использовании низкокальциевого диализата | Рассматривается при рефрактерной гиперкальциемии, тяжёлой почечной недостаточности или невозможности инфузионной нагрузки |
Во время лечения необходимы мониторинг ЭКГ, артериального давления, диуреза, концентраций кальция, натрия, калия, магния и креатинина. После стабилизации водного баланса одновременно устанавливают причину гиперкальциемии: первичный гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, передозировку витамина D или лекарственных средств. При выраженной симптоматике регидратацию сочетают с препаратами быстрого и длительного действия, не откладывая коррекцию основного заболевания.