2) пропофол
3) кетамин (+)
4) тиопентал натрия
При тампонаде перикарда жидкость в перикардиальной полости ограничивает диастолическое расширение камер сердца, прежде всего правых отделов. Сердечный выброс становится зависимым от венозного возврата и компенсаторной симпатической активации; тахикардия, повышение сократимости и системного сосудистого сопротивления поддерживают перфузию жизненно важных органов. Введение анестетика, вызывающего вазодилатацию, угнетение миокарда или резкое снижение симпатического тонуса, может привести к критическому падению артериального давления и остановке кровообращения.
Кетамин является предпочтительным средством для индукции и, при необходимости, поддержания анестезии до устранения тампонады, поскольку в клинических дозах обычно сохраняет спонтанное дыхание и симпатические рефлексы, повышает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и системное сосудистое сопротивление. Благодаря этому уменьшается риск утраты компенсаторной гемодинамической поддержки. Пропофол и тиопентал натрия обладают выраженным вазодилатирующим и кардиодепрессивным действием, а мидазолам может вызывать дозозависимое угнетение гемодинамики и дыхания, поэтому не рассматриваются как оптимальные препараты в данной ситуации.
Индукцию проводят титрованно, с готовностью к немедленной перикардиальной декомпрессии и вазопрессорной поддержке. По возможности сохраняют самостоятельное дыхание: положительное давление в дыхательных путях уменьшает венозный возврат и может усугубить обструктивный шок. Кетамин не устраняет механическую причину тампонады и не заменяет хирургическое или пункционное дренирование; кроме того, у пациентов с истощённым запасом катехоламинов его прямое отрицательное инотропное действие может проявиться сильнее.
| Подход или препарат | Основное гемодинамическое действие | Значение при неустранённой тампонаде |
|---|---|---|
| Кетамин | Сохраняет симпатический тонус, повышает ЧСС, сократимость и системное сосудистое сопротивление | Предпочтителен для осторожной индукции; поддерживает сердечный выброс, зависимый от венозного возврата |
| Пропофол | Выраженная вазодилатация, снижение венозного возврата и сократимости миокарда | Высокий риск гипотензии и декомпенсации обструктивного шока |
| Тиопентал натрия | Угнетение сократимости и сосудистого тонуса, снижение симпатической компенсации | Неблагоприятен при критически ограниченном сердечном наполнении |
| Мидазолам | Дозозависимое угнетение центральной нервной системы, возможны вазодилатация и гиповентиляция | Не обеспечивает необходимой симпатической поддержки; применяется только титрованно при наличии показаний |
| Положительная вентиляция | Повышает внутригрудное давление и уменьшает венозный возврат к сердцу | Может резко ухудшить гипотензию; предпочтительно сохранение самостоятельного дыхания, если это возможно |
| Перикардиальная декомпрессия | Устраняет внешнее сдавление камер сердца и восстанавливает диастолическое наполнение | Единственный метод устранения причины тампонады; анестезия не должна задерживать вмешательство |
Ключевой принцип анестезиологического ведения — не допустить утраты преднагрузки и компенсаторного сосудистого тонуса до восстановления наполнения сердца. Кетамин предпочтителен именно по гемодинамическим причинам, а не вследствие воздействия на сам перикардиальный выпот. Анестезию проводят минимально необходимым объёмом препаратов при непрерывном мониторинге артериального давления, ЭКГ и признаков перфузии. Окончательное лечение заключается в срочном дренировании перикарда.