2) перелом нижней челюсти
3) сочетанная травма
4) улучшение условий при санационной бронхоскопии
Основным показанием к трахеостомии в отделении реанимации является ожидаемая необходимость длительной искусственной вентиляции лёгких, особенно при невозможности раннего перевода пациента на самостоятельное дыхание или при многократных неудачных попытках отлучения от респиратора. Трахеостомическая канюля обеспечивает более стабильный и удобный доступ к нижним дыхательным путям, уменьшает длину искусственного дыхательного контура и сопротивление потоку воздуха по сравнению с эндотрахеальной трубкой.
При длительной трансларингеальной интубации возрастает риск повреждения слизистой оболочки гортани и трахеи, отёка, пролежней, грануляций и последующего стеноза. Трахеостомия позволяет снизить потребность в глубокой седации, облегчает санацию трахеобронхиального дерева, проведение физиотерапии и постепенное снижение респираторной поддержки. Решение принимают индивидуально с учётом предполагаемой продолжительности ИВЛ, состояния дыхательных путей, уровня сознания, способности защищать их и прогноза восстановления самостоятельного дыхания; фиксированного универсального срока для операции нет.
Перелом нижней челюсти, сочетанная травма или необходимость санационной бронхоскопии сами по себе не являются безусловными показаниями. Эти состояния могут сопровождаться нарушением проходимости верхних дыхательных путей, аспирацией или потребностью в длительной вентиляции, но трахеостомия выполняется только при наличии конкретных клинических оснований. Поэтому именно прогнозируемая длительная ИВЛ является наиболее обоснованным вариантом ответа.
| Клиническая ситуация | Роль трахеостомии | Оценка показаний |
|---|---|---|
| Ожидаемая длительная ИВЛ или невозможность отлучения от респиратора | Обеспечивает надёжный доступ к дыхательным путям, облегчает вентиляцию и последующее отлучение | Основное показание при соответствующем клиническом прогнозе |
| Длительная трансларингеальная интубация | Снижает риск травмы гортани и дискомфорт, уменьшает потребность в седации | Показание определяется длительностью вентиляции и риском осложнений интубации |
| Нарушение проходимости верхних дыхательных путей | Обходит уровень обструкции и формирует прямой доступ к трахее | Абсолютность показания зависит от причины и тяжести обструкции |
| Невозможность защищать дыхательные пути при угнетении сознания или бульбарных расстройствах | Позволяет проводить длительную респираторную поддержку и санацию секрета | Показание особенно значимо при высоком риске аспирации и длительном нарушении сознания |
| Перелом нижней челюсти | Может потребовать альтернативного обеспечения дыхательных путей при выраженной обструкции или невозможности интубации | Сам по себе диагноз не является достаточным показанием |
| Сочетанная травма или санационная бронхоскопия | Могут повышать потребность в контроле дыхательных путей и удалении секрета | Трахеостомия показана только при длительной ИВЛ, обструкции или иных конкретных показаниях |
После формирования трахеостомы необходимы регулярная оценка проходимости канюли, состояния стомы и характера трахеобронхиального секрета. По мере восстановления кашлевого рефлекса и самостоятельного дыхания проводят постепенное снижение поддержки, пробу с закрытием канюли и деканюляцию. К возможным осложнениям относятся кровотечение, инфекция, дислокация канюли, повреждение трахеи и поздний стеноз. Выбор между открытой и чрескожной дилатационной трахеостомией определяется анатомией пациента, срочностью вмешательства и опытом медицинской команды.