2) 10-15
3) 40-60 (+)
4) 20-30
Диапазон 40–60 мл/кг отражает суммарный ориентировочный объём начальной инфузионной терапии при выраженной гиповолемии, когда первичного болюса недостаточно для устойчивого восстановления тканевой перфузии. Жидкость увеличивает венозный возврат и преднагрузку, способствует росту ударного и минутного объёма сердца, устранению централизации кровообращения и уменьшению циркуляторной гипоксии. При значительном дефиците жидкости потребность в её восполнении действительно может достигать 40–60 мл/кг и более.
Указанный объём не следует вводить одномоментно: его набирают последовательными болюсами изотонического сбалансированного кристаллоидного раствора с повторной оценкой гемодинамики после каждой порции. Оценивают частоту сердечных сокращений, артериальное и пульсовое давление, наполнение периферического пульса, время капиллярного наполнения, температуру конечностей, уровень сознания, темп диуреза и динамику лактата. Сохранение признаков шока после суммарной инфузии 40–60 мл/кг требует исключения продолжающейся кровопотери, кардиогенного компонента и вазоплегии, а также рассмотрения вазоактивной или трансфузионной терапии.
Меньшие объёмы 3–5 или 10–15 мл/кг могут использоваться как ограниченная пробная нагрузка у пациентов с риском перегрузки жидкостью, но обычно не компенсируют выраженный дефицит ОЦК. Диапазон 20–30 мл/кг может обеспечить частичную коррекцию умеренной гиповолемии, однако при сохраняющемся нарушении перфузии требуется дальнейшее титрованное введение растворов. Поэтому в логике тестового задания расчётным объёмом после первичной болюсной коррекции является 40–60 мл/кг.
| Этап или клиническая ситуация | Ориентировочный объём | Цель и критерии оценки |
|---|---|---|
| Начальный болюс кристаллоида | 10–20 мл/кг | Быстрое увеличение преднагрузки; повторная оценка перфузии сразу после введения |
| Суммарная начальная волемическая нагрузка | 40–60 мл/кг | Коррекция выраженного дефицита ОЦК и восстановление эффективного кровообращения |
| Признаки положительного ответа | Объём титруют индивидуально | Уменьшение тахикардии, нормализация капиллярного наполнения, потепление конечностей, улучшение сознания |
| Контроль функции почек | После каждого этапа инфузии | Появление или увеличение диуреза подтверждает улучшение почечной перфузии |
| Признаки перегрузки жидкостью | Инфузию уменьшают или прекращают | Нарастание одышки, влажные хрипы, ухудшение оксигенации, гепатомегалия, венозный застой |
| Отсутствие эффекта после 40–60 мл/кг | Дальнейшее введение только по показаниям | Поиск продолжающегося кровотечения, вазоплегии или сердечной недостаточности; назначение крови и вазоактивных средств |
| Последующая инфузионная терапия | Физиологическая потребность + дефицит + текущие потери | Расчёт с учётом диуреза, электролитов, кислотно-основного состояния и баланса жидкости |
Инфузионная терапия должна рассматриваться как управляемая гемодинамическая интервенция, а не как автоматическое введение заранее рассчитанного объёма. Эффективность каждого болюса подтверждают объективным улучшением перфузии, поскольку отсутствие ответа повышает вероятность негиповолемического механизма шока. При острой кровопотере кристаллоиды не заменяют переносчики кислорода, поэтому своевременно начинают компонентную гемотрансфузию. Особая осторожность необходима при сердечной недостаточности, почечной дисфункции и остром повреждении лёгких.