2) острый холецистит
3) почечная колика
4) острая почечная недостаточность (+)
Синдром длительного сдавления сопровождается массивным повреждением скелетных мышц — рабдомиолизом. В кровоток поступают миоглобин, калий, фосфаты, креатинкиназа и органические кислоты; одновременно из повреждённых тканей перемещается значительный объём жидкости, формируя гиповолемию. Миоглобин оказывает прямое токсическое действие на эпителий почечных канальцев, преципитирует в кислой моче и вызывает обструкцию канальцев, поэтому острая почечная недостаточность, в современной терминологии — острое повреждение почек (ОПП), является одним из наиболее опасных осложнений.
Риск ОПП особенно высок при массивном мышечном повреждении, гипотензии, обезвоживании, метаболическом ацидозе и гиперкалиемии. Клинически возможны олигурия или анурия, тёмная моча при положительной реакции на гемоглобин и небольшом количестве эритроцитов в осадке, нарастание концентрации креатинина и мочевины. Диагноз рабдомиолиза поддерживает значительное повышение активности креатинкиназы, обычно более чем в пять раз относительно верхней границы нормы.
Для раннего выявления осложнения используют критерии KDIGO: повышение креатинина сыворотки не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, увеличение его уровня в 1,5 раза и более за 7 суток либо диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. Основой профилактики и лечения служит раннее восстановление внутрисосудистого объёма изотоническими кристаллоидами с контролем диуреза, электролитов и кислотно-основного состояния; при рефрактерной гиперкалиемии, ацидозе, перегрузке жидкостью или уремических осложнениях показана заместительная почечная терапия.
| Показатель или звено | Типичные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Повреждение мышц | Боль, отёк, напряжение тканей, слабость; выраженное повышение креатинкиназы | Подтверждает рабдомиолиз и определяет риск системных осложнений |
| Миоглобинурия | Тёмная моча, положительная реакция на гем при малом числе эритроцитов в микроскопии | Указывает на выделение миоглобина и возможное токсическое поражение канальцев |
| Гиповолемия | Гипотензия, тахикардия, снижение диуреза, гемоконцентрация | Уменьшает почечную перфузию и усиливает риск ОПП |
| Электролитные нарушения | Гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия в ранней фазе; возможны нарушения ритма | Требуют немедленного контроля ЭКГ и коррекции, поскольку могут привести к остановке сердца |
| Критерии ОПП KDIGO | Креатинин +26,5 мкмоль/л за 48 часов, или ≥1,5 раза за 7 суток, или диурез <0,5 мл/кг/ч за 6 часов | Позволяют диагностировать ОПП до развития выраженной азотемии |
| Поздние проявления | Олигурия или анурия, нарастание креатинина и мочевины, ацидоз, гипергидратация | Свидетельствуют о прогрессировании почечного повреждения и необходимости решения вопроса о диализе |
Острая почечная недостаточность при синдроме длительного сдавления развивается вследствие сочетания миоглобин-индуцированного повреждения канальцев, их обструкции и ишемии почек. Наиболее опасный период часто приходится на первые 24–72 часа после освобождения конечности, когда в системный кровоток поступают продукты распада тканей. Поэтому нормальный диурез непосредственно после декомпрессии не исключает последующего ОПП. Ведение пациента требует динамического контроля диуреза, креатинина, калия, креатинкиназы и кислотно-основного состояния в условиях интенсивной терапии.