2) гипогликемией
3) снижением осмолярности мочи
4) гипернатриемией
Повышение секреции антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек. Гормон активирует V2-рецепторы, повышает экспрессию аквапоринов-2 на апикальной мембране эпителиоцитов и способствует перемещению воды из первичной мочи обратно в кровоток. В результате объем выделяемой мочи уменьшается, то есть развивается олигурия; при сохранной функции почек моча становится более концентрированной, а ее осмолярность повышается.
В послеоперационном периоде выброс АДГ стимулируют боль, тошнота, стрессовая реакция, гиповолемия, кровопотеря и прием опиоидов. Поэтому олигурия может быть ранним проявлением как физиологически обоснованной задержки воды, так и синдрома неадекватной секреции АДГ (СНАДГ), особенно при отсутствии явной гипоперфузии. Снижение осмолярности мочи характерно для дефицита АДГ или подавления его секреции, а гипернатриемия обычно возникает при недостатке воды или вазопрессина; при избытке АДГ, напротив, возможны гипотоническая гипонатриемия и снижение осмолярности плазмы.
| Состояние | Объем мочи | Осмолярность мочи | Натрий и осмолярность плазмы | Типичные причины или признаки |
|---|---|---|---|---|
| Повышение АДГ при сохранной гемодинамике | Снижен, возможна олигурия | Повышена относительно плазмы | Нормальные либо тенденция к гипонатриемии при избытке воды | Послеоперационный стресс, боль, тошнота, опиоиды |
| СНАДГ | Неадекватно невысокий для гипотоничности плазмы | Обычно >100 мОсм/кг | Гипотоническая гипонатриемия, сниженная осмолярность плазмы | Эуволемия, отсутствие почечной, надпочечниковой и тиреоидной недостаточности |
| Дефицит АДГ или резистентность к нему | Выраженная полиурия | Низкая, часто <300 мОсм/кг | Тенденция к гипернатриемии и повышению осмолярности плазмы | Несахарный диабет, повреждение гипоталамо-гипофизарной области, нефрогенная резистентность |
| Гиповолемическая олигурия | Снижен | Повышена вследствие вторичного повышения АДГ | Натрий плазмы может быть нормальным или повышенным; признаки гипоперфузии | Кровопотеря, обезвоживание, недостаточное поступление жидкости |
| Острая почечная недостаточность | Может быть сниженным или нормальным | Концентрационная способность почек часто нарушена | Рост креатинина, возможны гиперкалиемия и метаболический ацидоз | Олигурия не объясняется только действием АДГ |
| Гипергликемия с осмотическим диурезом | Обычно повышен | Может быть повышена за счет осмотически активных веществ | Измеренный натрий может снижаться вследствие трансцеллюлярного перемещения воды | Глюкозурия и полиурия, а не изолированная задержка воды |
В клинической практике послеоперационную олигурию оценивают количественно: ориентировочно менее 0,5 мл/кг/ч у взрослого в течение не менее 6 часов рассматривают как критерий олигурии. Для правильной интерпретации необходимо одновременно оценить артериальное давление, перфузию, баланс жидкости, натрий плазмы, осмолярность крови и мочи, креатинин и действие лекарственных препаратов. Тактика определяется причиной: при гиповолемии восполняют объем, при СНАДГ устраняют провоцирующий фактор и ограничивают свободную воду, а тяжелую симптомную гипонатриемию лечат гипертоническим раствором натрия хлорида по установленному протоколу.