2) показано на 3 см
3) показано более чем на 5 см
4) не показано
При формировании планируемого объёма облучения (PTV) переднезаднее расширение клинического объёма опухоли при раке пищевода обычно принимают равным 0,5 см. Этот запас учитывает погрешности укладки и воспроизводимости положения пациента, ограниченные смещения пищевода при дыхании и глотании, а также технические неточности совмещения изображений. Таким образом, PTV включает CTV с микроскопическим распространением опухоли и дополнительный геометрический отступ, необходимый для гарантированного подведения назначенной дозы.
Увеличение передней и задней границ на 3 см или более 5 см не является стандартным PTV-отступом в этом направлении. Значительные расширения, которые могут использоваться при формировании CTV вдоль продольной оси пищевода, связаны с риском продольного подслизистого распространения опухолевых клеток и регионарного поражения, а не с геометрической неопределённостью PTV. Чрезмерный переднезадний отступ неоправданно увеличивает объём облучения лёгких, сердца и спинного мозга, повышая риск лучевого эзофагита, пульмонита и кардиотоксичности.
| Компонент планирования | Основная задача | Ориентировочный принцип формирования | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| GTV | Макроскопически определяемая опухоль и поражённые лимфатические узлы | Контурируется по данным КТ, ПЭТ/КТ, эндоскопии и другим доступным исследованиям | Отражает видимый или достоверно диагностированный опухолевый объём |
| CTV первичной опухоли | Учёт микроскопического распространения за пределами GTV | Расширение выполняют с учётом анатомии и протокола, особенно вдоль пищевода | Предотвращает недооблучение субклинической опухолевой инфильтрации |
| Продольный отступ CTV | Учёт подслизистого распространения и возможного поражения прилежащих отделов | В отдельных протоколах составляет несколько сантиметров краниокаудально | Это биологический, а не геометрический запас; его нельзя автоматически переносить на переднезаднее направление |
| Переднезадний отступ при формировании PTV | Компенсация смещений и погрешностей позиционирования | Обычно около 0,5 см при стандартной иммобилизации и контроле положения | Соответствует правильному варианту ответа |
| Латеральный отступ PTV | Учёт боковых ошибок укладки и дыхательных движений | Определяется локальным протоколом, возможностями IGRT и данными 4D-КТ | Не должен быть одинаковым во всех направлениях без анализа геометрической неопределённости |
| Краниокаудальный отступ PTV | Компенсация продольных смещений пищевода и движения опухоли | Рассчитывается отдельно от CTV-расширения; часто требует индивидуальной оценки | Зависит от уровня опухоли, дыхания, наполнения органов и применяемой IGRT |
| Органы риска | Ограничение лучевой нагрузки на здоровые ткани | Оцениваются лёгкие, сердце, спинной мозг и другие близлежащие структуры | Обосновывают необходимость минимально достаточного PTV-отступа |
Размер PTV должен определяться не только анатомической локализацией, но и точностью иммобилизации, системой верификации и результатами оценки внутрисеансовых и межсеансовых смещений. При использовании 4D-КТ и ежедневной IGRT отступы могут быть адаптированы к индивидуальной подвижности опухоли. Переднезаднее расширение на 0,5 см является компромиссом между надёжным покрытием мишени и защитой органов риска. Окончательные значения фиксируются в учрежденческом протоколе с учётом техники лечения и клинической ситуации.