2) кристаллоидные растворы, плазма свежезамороженная
3) адреналин, глюкокортикоиды, антигистаминные препараты (+)
4) антибиотики
Анафилактический шок — это острая системная реакция гиперчувствительности, при которой высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов, относительную гиповолемию, бронхоспазм и отёк верхних дыхательных путей. Диагноз устанавливают преимущественно клинически: внезапное развитие после контакта с вероятным аллергеном в сочетании с нарушением проходимости дыхательных путей, дыхания или кровообращения; кожные проявления могут отсутствовать. Поэтому лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения.
Адреналин является препаратом первой линии: стимуляция α1-адренорецепторов повышает сосудистый тонус и артериальное давление, β1-эффект поддерживает сердечный выброс, а β2-эффект уменьшает бронхоспазм и тормозит дальнейшее высвобождение медиаторов. Обычно его вводят внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра; при сохраняющемся шоке возможны повторные введения, а рефрактерное состояние требует титрованной внутривенной инфузии под непрерывным мониторингом. Глюкокортикоиды обладают отсроченным противовоспалительным действием и применяются как вспомогательная терапия, особенно при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме или тяжёлом течении.
Антигистаминные препараты не устраняют гипотензию, отёк гортани или бронхоспазм, но уменьшают кожный зуд, крапивницу и другие гистаминовые проявления после стабилизации жизненно важных функций. Кристаллоидные растворы также имеют важное значение для восполнения внутрисосудистого объёма, однако сами по себе не заменяют адреналин; свежезамороженная плазма, препараты калия и антибиотики не являются стандартной начальной терапией анафилаксии без специальных показаний. Сочетание адреналина, глюкокортикоидов и антигистаминных средств в предлагаемом ответе отражает базовую медикаментозную схему, при обязательном приоритете адреналина.
| Клиническое состояние | Основные признаки | Приоритетная тактика | Роль препаратов |
|---|---|---|---|
| Нарушение кровообращения | Гипотензия, тахикардия, холодная влажная кожа, нарушение сознания | Немедленный внутримышечный адреналин, укладка пациента, мониторинг | α1-вазоконстрикция и β1-поддержка сердечного выброса являются ключевыми |
| Бронхоспазм и дыхательная недостаточность | Свистящее дыхание, одышка, снижение SpO2, цианоз | Адреналин, кислород, обеспечение проходимости дыхательных путей | β2-эффект адреналина уменьшает бронхиальную обструкцию; возможны ингаляционные бронходилататоры |
| Отёк верхних дыхательных путей | Осиплость, стридор, затруднение вдоха, отёк языка или гортани | Раннее введение адреналина и подготовка к сложной интубации | Антигистаминные и глюкокортикоиды не должны задерживать обеспечение дыхательных путей |
| Гиповолемия вследствие капиллярной утечки | Сохранение гипотензии после адреналина, признаки тканевой гипоперфузии | Быстрое введение изотонических кристаллоидов с оценкой ответа | Растворы восполняют объём, но не устраняют основную медиаторную реакцию |
| Кожные и слизистые проявления | Крапивница, зуд, гиперемия, ангионевротический отёк без признаков шока | После оценки дыхания и кровообращения — симптоматическая терапия | Антигистаминные препараты уменьшают зуд и уртикарные элементы, но не лечат шок |
| Тяжёлая или рефрактерная анафилаксия | Сохраняющаяся гипотензия, бронхоспазм или гипоперфузия несмотря на начальные меры | Инфузия адреналина в условиях реанимационного мониторинга, дополнительная инфузионная терапия | Глюкокортикоиды могут применяться как адъювант; их эффект развивается медленно |
| Средства, не используемые рутинно | Отсутствие специфических показаний к коррекции электролитов, инфекции или коагулопатии | Не включаются в начальную схему лечения анафилаксии | Антибиотики, препараты калия и свежезамороженная плазма применяются только по отдельным показаниям |
Одновременно с введением адреналина необходимо прекратить поступление аллергена, вызвать реанимационную бригаду, обеспечить подачу кислорода и непрерывный контроль артериального давления, ЭКГ и сатурации. Пациента обычно укладывают на спину с приподнятыми нижними конечностями, избегая резкого вставания. При отсутствии эффекта от повторных внутримышечных доз адреналина лечение переводят на внутривенную инфузию только специалистами, имеющими опыт вазопрессорной поддержки. Двухфазное течение возможно даже после первоначальной стабилизации, поэтому требуется наблюдение в медицинской организации.