2) норадреналин (+)
3) фенилэфрин
4) дофамин
У пациентов с высоким риском острого почечного повреждения особенно важно предупреждать и быстро устранять интраоперационную гипотензию, поскольку длительное снижение среднего артериального давления ухудшает перфузию почек и может нарушать почечную ауторегуляцию. Норадреналин является вазопрессором первой линии при вазодилатационной гипотензии: преимущественная стимуляция α1-адренорецепторов повышает сосудистый тонус и среднее артериальное давление, а умеренная β1-адренергическая активность способствует поддержанию сердечного выброса.
Преимущество норадреналина заключается в предсказуемом гемодинамическом эффекте и меньшей склонности вызывать тахиаритмии по сравнению с адреналином и дофамином. Его применение не означает прямого нефропротекторного действия: почечный эффект достигается прежде всего восстановлением адекватного перфузионного давления и предупреждением эпизодов гипотензии. Низкодозовая инфузия дофамина для почечной защиты не рекомендуется, поскольку не снижает частоту острого повреждения почек и повышает риск аритмий.
Норадреналин следует титровать до индивидуально достаточного среднего артериального давления с учетом исходной гипертензии, тяжести заболевания, сердечного выброса и признаков органной перфузии. Вазопрессорная поддержка должна сочетаться с коррекцией гиповолемии, кровопотери, гипоксии и угнетения сократимости миокарда; избыточная вазоконстрикция при некорригированном дефиците объема может ухудшить микроциркуляцию.
| Препарат или принцип | Основной механизм | Гемодинамический профиль | Значение при риске острого повреждения почек |
|---|---|---|---|
| Норадреналин | Преимущественно α1— и частично β1-адренергическая стимуляция | Повышает сосудистый тонус и среднее артериальное давление, обычно оказывает умеренное влияние на частоту сердечных сокращений | Предпочтительный вазопрессор для коррекции вазодилатационной гипотензии и поддержания почечной перфузии |
| Адреналин | Выраженная стимуляция α- и β-адренорецепторов | Увеличивает сердечный выброс, но чаще вызывает тахикардию, аритмии, гипергликемию и повышение концентрации лактата | Не является стандартным первым выбором при изолированной вазодилатационной гипотензии; применяется при отдельных клинических ситуациях, включая рефрактерный шок |
| Фенилэфрин | Почти селективная стимуляция α1-адренорецепторов | Повышает сосудистое сопротивление, но может вызвать рефлекторную брадикардию и уменьшение сердечного выброса | Может использоваться при отдельных вариантах вазодилатации, однако менее предпочтителен при низком сердечном выбросе или угрозе ухудшения органной перфузии |
| Дофамин | Дозозависимая стимуляция дофаминовых, β1— и α1-рецепторов | Непредсказуемый эффект, высокая вероятность тахиаритмий и увеличения потребности миокарда в кислороде | Почечные низкие дозы не предотвращают острое повреждение почек и не рекомендуются для нефропротекции |
| Целевой принцип терапии | Поддержание системного перфузионного давления и адекватного кровотока органов | Ориентация на индивидуальный уровень среднего артериального давления, динамику диуреза, лактата и клинические признаки перфузии | Важнее предотвращать длительную или выраженную гипотензию, чем добиваться фиксированного значения давления у всех пациентов |
| Условия безопасного применения | Одновременная оценка объема циркулирующей крови, сердечного выброса и причины гипотензии | Инфузия через надежный венозный доступ с титрацией по эффекту и постоянным мониторингом гемодинамики | Вазопрессор не заменяет остановку кровотечения, восполнение объема и лечение дисфункции сердца |
Таким образом, норадреналин обеспечивает наиболее управляемое восстановление сосудистого тонуса при минимально необходимой адренергической нагрузке. Выбор препарата должен сопровождаться контролем артериального давления и признаков тканевой перфузии, а не основываться только на показателях диуреза. При сохраняющейся гипотензии необходимо повторно оценить объемный статус, сердечную функцию и наличие вазоплегии. Такой комплексный подход снижает вероятность гипоперфузионного повреждения почек.