2) клопидогреля, тиклопидина, тикагрелора (+)
3) варфарина
4) нефракцианированного гепарина
Клопидогрел, тиклопидин и тикагрелор подавляют P2Y12-рецепторы тромбоцитов, нарушая АДФ-зависимую активацию и агрегацию. Клопидогрел и тиклопидин необратимо блокируют рецептор, поэтому нарушение функции сохраняется в течение жизни тромбоцита — примерно 7–10 суток. Тикагрелор действует обратимо, однако при наличии препарата в плазме он способен ингибировать и перелитые тромбоциты, вследствие чего эффективность трансфузии особенно в первые часы после приема может быть ограничена.
При массивном кровотечении или необходимости немедленной операции переливание тромбоцитного концентрата восполняет пул функционально активных тромбоцитов и является логичным способом уменьшения антиагрегантного эффекта, прежде всего необратимых ингибиторов P2Y12. Расчет выполняют по массе пациента; указанная в тесте доза соответствует применяемому подходу к экстренной коррекции. Рекомбинантный активированный фактор свертывания VII (rFVIIa) не нейтрализует препарат и не восстанавливает функцию тромбоцитов, но может в исключительных, жизнеугрожающих ситуациях способствовать генерации тромбина; его использование является резервным и ограничивается высоким риском артериальных и венозных тромбозов.
Правильность ответа определяется тем, что речь идет об антиагрегантной, а не антикоагулянтной терапии. Для ингибиторов P2Y12 показатели протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени часто остаются нормальными, поэтому при наличии времени используют тесты функции тромбоцитов, например VerifyNow P2Y12 или агрегометрию. Выбор специфической коррекции должен учитывать время последнего приема, тип препарата, тяжесть кровотечения и срочность хирургического вмешательства.
| Препарат или группа | Основная мишень | Особенности нарушения гемостаза | Лабораторная оценка | Подход при экстренной операции или кровотечении |
|---|---|---|---|---|
| Клопидогрел | Необратимая блокада P2Y12-рецепторов | Длительное угнетение агрегации на протяжении жизни тромбоцита | Специализированные тесты функции тромбоцитов; ПВ и АЧТВ обычно неинформативны | Тромбоцитный концентрат при жизнеугрожающем кровотечении или немедленной операции; оценка риска тромбоза |
| Тиклопидин | Необратимая блокада P2Y12-рецепторов | Сохраняющееся после отмены нарушение агрегации | Агрегометрия или валидированный P2Y12-тест | Восполнение функциональных тромбоцитов; rFVIIa — только как крайняя мера по специализированному протоколу |
| Тикагрелор | Обратимая блокада P2Y12-рецепторов | Циркулирующий препарат может подавлять перелитые тромбоциты | Тест функции P2Y12; стандартные коагулограммы не отражают эффект | Эффект трансфузии зависит от времени приема; необходимы хирургический гемостаз и индивидуальная гемостатическая терапия |
| Ривароксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Антикоагуляция без первичного дефекта функции тромбоцитов | Калиброванный анти-Xa-тест; ПВ может изменяться непредсказуемо | Андексанет альфа при доступности или концентрат протромбинового комплекса по показаниям; тромбоциты не устраняют эффект |
| Варфарин | Ингибирование синтеза витамин-К-зависимых факторов II, VII, IX и X | Снижение плазменного потенциала коагуляции | Международное нормализованное отношение (МНО) | Концентрат четырехфакторного протромбинового комплекса и внутривенный витамин K |
| Нефракционированный гепарин | Усиление действия антитромбина и инактивация тромбина и фактора Xa | Быстрое, дозозависимое подавление коагуляции | АЧТВ, активированное время свертывания, анти-Xa | Протамина сульфат; дозу рассчитывают по количеству и времени введения гепарина |
Ключевой принцип — восполнение функционально активных тромбоцитов при ингибировании P2Y12, а не попытка корректировать это состояние стандартными антикоагулянтными антидотами. При тикагрелоре трансфузия может быть менее результативной из-за циркулирующего препарата. rFVIIa не является специфическим антидотом и должен применяться лишь в исключительных случаях после оценки тромботического риска. Дополнительные меры включают механический и хирургический контроль источника кровотечения, поддержание температуры, коррекцию гипокальциемии и других компонентов коагулопатии.