2) нимодипин (+)
3) лекардипин
4) верапамил
Нимодипин является препаратом выбора для профилактики отсроченной церебральной ишемии и осложнений, связанных с церебральным вазоспазмом, прежде всего после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Это дигидропиридиновый блокатор L-типа кальциевых каналов, обладающий относительно высокой липофильностью и способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Подавление входа кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки уменьшает их сокращение и выраженность вазоконстрикции.
Клиническая ценность нимодипина заключается не только в возможном влиянии на диаметр мозговых артерий, но прежде всего в снижении риска отсроченного ишемического неврологического дефицита и неблагоприятного функционального исхода. При этом церебральный вазоспазм после субарахноидального кровоизлияния имеет многофакторную природу, поэтому нормализация ангиографической картины не всегда прямо отражает эффективность терапии. Нимодипин назначают энтерально, обычно в течение 21 суток; при артериальной гипотензии требуется коррекция дозирования и поддержание адекватной церебральной перфузии.
Амлодипин и лерканидипин также относятся к дигидропиридиновым антагонистам кальция, однако не имеют сопоставимой доказательной базы для профилактики отсроченной ишемии при субарахноидальном кровоизлиянии. Верапамил является недигидропиридиновым препаратом и преимущественно используется для воздействия на сердечную проводимость и сократимость; внутриартериальное введение может рассматриваться в отдельных эндоваскулярных протоколах как лечение выраженного вазоспазма, но не как стандартная системная профилактика.
| Критерий | Нимодипин | Другие блокаторы кальциевых каналов |
|---|---|---|
| Фармакологический класс | Дигидропиридиновый блокатор L-типа кальциевых каналов | Амлодипин и лерканидипин — дигидропиридины; верапамил — недигидропиридин |
| Основная клиническая ситуация | Профилактика отсроченной церебральной ишемии после аневризматического субарахноидального кровоизлияния | Артериальная гипертензия, стенокардия или нарушения ритма; специфическая профилактика осложнений САК не установлена |
| Воздействие на мозговые сосуды | Уменьшает кальций-зависимое сокращение гладкомышечных клеток и выраженность вазоконстрикции | Системное вазодилатирующее действие без доказанного преимущества в профилактике церебральной ишемии после САК |
| Доказанный клинический эффект | Снижение риска отсроченного ишемического неврологического дефицита и улучшение функционального исхода | Надёжное преимущество в данной клинической ситуации не продемонстрировано |
| Особенность применения | Энтеральное назначение в ранние сроки, как правило на протяжении 21 суток, с контролем артериального давления | Не заменяют нимодипин в стандартной профилактической схеме |
| Ограничивающий фактор | Артериальная гипотензия, способная ухудшить церебральную перфузию; необходим мониторинг гемодинамики | Верапамил дополнительно может вызывать брадикардию, нарушения атриовентрикулярной проводимости и снижение сократимости миокарда |
Профилактика церебрального вазоспазма не ограничивается фармакотерапией и включает раннее устранение аневризмы, поддержание эуволемии и динамическое неврологическое наблюдение. При ухудшении сознания или появлении нового очагового дефицита необходимо исключать отсроченную церебральную ишемию, гидроцефалию, повторное кровоизлияние и судорожный синдром. Диагностическая оценка может включать транскраниальную допплерографию, КТ- или МР-перфузию и церебральную ангиографию по показаниям. Нимодипин не отменяет лечение выявленного вазоспазма и коррекцию системных факторов, влияющих на мозговой кровоток.