2) кеторолак
3) тримеперидин
4) морфин (+)
Морфин является традиционным препаратом выбора для купирования выраженного болевого синдрома при кардиогенном шоке, особенно на фоне острого инфаркта миокарда. Он оказывает мощное центральное анальгезирующее и анксиолитическое действие, снижает патологическую активацию симпатоадреналовой системы, тахикардию и вазоконстрикцию. Уменьшение боли и тревоги снижает потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии.
Дополнительное значение имеет венодилатирующий эффект морфина, способный уменьшать венозный возврат и застой в малом круге кровообращения, что особенно важно при острой левожелудочковой недостаточности и отёке лёгких. Препарат вводят медленно, внутривенно и дробно, под постоянным контролем артериального давления, частоты дыхания, сатурации и уровня сознания. При выраженной гипотензии, угнетении дыхания, инфаркте правого желудочка или крайне низкой преднагрузке применение морфина требует особой осторожности, поскольку вазодилатация и снижение венозного возврата могут усугубить шок.
Ненаркотические анальгетики не обеспечивают достаточного контроля интенсивной ишемической боли и не влияют на нейрогуморальные механизмы шока. Кеторолак дополнительно повышает риск кровотечения и острого повреждения почек в условиях гипоперфузии, а метамизол может вызвать дополнительное снижение артериального давления. Тримеперидин относится к опиоидным анальгетикам, однако в данной клинической ситуации морфин является более стандартизированным и изученным средством.
| Средство или подход | Основная характеристика | Значение при кардиогенном шоке | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Морфин | Сильный опиоидный анальгетик с анксиолитическим и венодилатирующим эффектами | Уменьшает боль, тревогу, симпатическую активацию и потребность миокарда в кислороде | Риск гипотензии, угнетения дыхания, тошноты; необходима титрация под мониторингом |
| Тримеперидин | Опиоидный анальгетик с менее предсказуемым профилем применения в интенсивной терапии | Может использоваться как альтернативное обезболивание при отсутствии морфина | Не является стандартным препаратом выбора при остром коронарном синдроме и шоке |
| Метамизол натрия | Ненаркотический анальгетик и антипиретик | Недостаточен для купирования сильной ишемической или висцеральной боли | Возможны гипотензивные реакции; не подавляет выраженную стрессовую реакцию |
| Кеторолак | Нестероидный противовоспалительный препарат с преимущественно периферическим действием | Не подходит для обезболивания при гемодинамической нестабильности | Повышает риск кровотечения, нефротоксичности и задержки жидкости; нежелателен при ОКС |
| Путь введения | Медленное внутривенное введение малыми фракциями | Позволяет постепенно оценивать эффект и переносимость у нестабильного пациента | Быстрое болюсное введение увеличивает риск резкой гипотензии и угнетения дыхания |
| Обязательный контроль | Непрерывная оценка АД, ЭКГ, SpO₂, дыхания и сознания | Позволяет своевременно выявить ухудшение перфузии или опиоидную токсичность | При клинически значимом угнетении дыхания необходимы поддержка вентиляции и готовность к введению налоксона |
Обезболивание при кардиогенном шоке является частью комплексной интенсивной терапии, но не заменяет восстановление коронарного кровотока и поддержание органной перфузии. Одновременно оценивают признаки гипоперфузии: холодные конечности, олигурию, нарушение сознания, повышение лактата и снижение артериального давления. При сохраняющейся гипотензии требуется гемодинамическая поддержка, обычно вазопрессором и, по показаниям, инотропным препаратом. Опиоид применяют только при клинически значимой боли и после оценки риска дальнейшего ухудшения гемодинамики.