2) дроперидол
3) кеторолак
4) кетамин
Фентанил относится к мощным агонистам μ-опиоидных рецепторов. Активация этих рецепторов повышает тонус гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди, вследствие чего затрудняется отток желчи и возрастает давление в общем желчном протоке. При операциях на желчном пузыре этот эффект может мешать проведению интраоперационной холангиографии, затруднять интерпретацию пассажа контрастного вещества и имитировать механическую обструкцию терминального отдела холедоха.
Спазм сфинктера Одди является класс-специфическим эффектом опиоидных анальгетиков, хотя его выраженность зависит от препарата, дозы и индивидуальной чувствительности пациента. Дроперидол преимущественно блокирует дофаминовые D2-рецепторы, кеторолак подавляет циклооксигеназу и синтез простагландинов, а кетамин действует главным образом как антагонист NMDA-рецепторов; характерного опиоидного повышения давления в желчных протоках эти средства не вызывают. Поэтому при необходимости точной оценки проходимости желчных путей применение фентанила требует учета возможного функционального спазма.
| Препарат | Фармакологическая группа | Основной механизм | Влияние на сфинктер Одди | Практическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Фентанил | Опиоидный анальгетик | Агонист μ-опиоидных рецепторов | Повышает тонус и может вызывать спазм | Возможны задержка оттока желчи и затруднение холангиографии |
| Морфин | Опиоидный анальгетик | Преимущественная стимуляция μ-рецепторов | Выраженно повышает давление в желчных путях | Может провоцировать билиарную боль и функциональную обструкцию |
| Дроперидол | Бутирофеноновый нейролептик | Блокада дофаминовых D2-рецепторов | Типичного спазмогенного действия не оказывает | Используется как противорвотное и седативное средство |
| Кеторолак | Нестероидный противовоспалительный препарат | Ингибирование циклооксигеназы | Не вызывает опиоидного спазма | Обеспечивает анальгезию без повышения тонуса сфинктера |
| Кетамин | Диссоциативный анестетик | Антагонизм NMDA-рецепторов | Характерного спазма не вызывает | Поддерживает гемодинамику, но обладает психомиметическими эффектами |
| Налоксон | Антагонист опиоидных рецепторов | Конкурентная блокада μ-рецепторов | Может уменьшать опиоид-индуцированный спазм | Одновременно ослабляет анальгезию и может вызвать синдром отмены |
При появлении затрудненного поступления контраста в двенадцатиперстную кишку необходимо отличать функциональный опиоид-индуцированный спазм от конкремента, стриктуры или повреждения общего желчного протока. Важны временная связь с введением опиоида, отсутствие стойкого анатомического препятствия и восстановление пассажа после уменьшения тонуса сфинктера. Для периоперационной анальгезии целесообразно применять мультимодальный подход, сочетая меньшие дозы опиоидов с неопиоидными анальгетиками. Это позволяет сохранить адекватное обезболивание и снизить вероятность нежелательных билиарных эффектов.