2) снижением тонуса только папиллярных мышц, выслушиваются над всей областью сердца и в точке Боткина, чаще являются следствием неполного смыкания створок атриовентрикулярного клапана и регургитации крови
3) снижением тонуса папиллярных мышц и сосудистой стенки, выслушиваются над верхушкой и во 2-м межреберье слева от грудины, чаще являются следствием неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови
4) снижением тонуса папиллярных мышц или всего миокарда, выслушиваются над всей областью сердца, чаще являются следствием неполного смыкания створок аортального клапана
В рамках клинической классификации функциональных шумов мышечный механизм связывают со снижением сократительного тонуса папиллярных мышц либо миокарда желудочков в целом. Папиллярные мышцы через сухожильные хорды удерживают створки атриовентрикулярных клапанов во время систолы. При их функциональной слабости коаптация створок становится менее полной, возникает относительная клапанная недостаточность с небольшим обратным током крови, формирющим мягкий систолический шум.
Преимущественное выслушивание над верхушкой сердца и в точке Боткина—Эрба соответствует проекции митрального клапана и направлению проведения митрального регургитационного шума. Такой шум обычно непостоянен, изменяется при смене положения тела и колебаниях гемодинамики, не сопровождается выраженным усилением тонов, систолическим дрожанием и признаками перегрузки камер сердца. В современной детской кардиологии функциональный шум необходимо отличать от невинного потокового шума, который может возникать при нормальном строении клапанов и отсутствии патологической регургитации.
| Вариант шума | Основной механизм | Характерные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Мышечный функциональный | Снижение тонуса папиллярных мышц или миокарда, относительная недостаточность атриовентрикулярного клапана | Мягкий систолический шум над верхушкой и в точке Боткина—Эрба, изменчивость при нагрузке и смене положения | Требует исключения структурного поражения клапана |
| Невинный вибрационный шум Стилла | Физиологические колебания внутрисердечных структур при нормальном кровотоке | Короткий музыкальный систолический шум у левого края грудины, громче лёжа | Не сопровождается симптомами и изменениями эхокардиограммы |
| Функциональный потоковый шум | Увеличение скорости кровотока при лихорадке, анемии, тахикардии или физической нагрузке | Систолический, обычно мягкий, уменьшается после устранения гиперкинетического состояния | Отражает изменение гемодинамики, а не порок клапана |
| Органическая митральная регургитация | Структурное поражение створок, хорд, папиллярных мышц или клапанного кольца | Пансистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область | Подтверждается цветовым допплеровским картированием |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Сброс крови из левого желудочка в правый во время систолы | Грубый пансистолический шум у нижнего левого края грудины, возможен систолический тремор | Является признаком врождённого структурного дефекта |
| Патологический шум | Врождённая или приобретённая аномалия сердца и крупных сосудов | Диастолический или непрерывный характер, высокая интенсивность, фиксированное расщепление II тона, симптомы сердечной недостаточности | Показание к углублённому кардиологическому обследованию |
У ребёнка оценка шума включает его фазу, интенсивность, тембр, локализацию, проведение и зависимость от положения тела. Наличие диастолического компонента, систолического дрожания, цианоза, одышки, обмороков или задержки физического развития делает функциональное происхождение маловероятным. Основным методом исключения органической клапанной патологии служит эхокардиография с допплеровским исследованием, позволяющая оценить анатомию клапанов и выраженность регургитации.