2) 1
3) 6
4) 3
Системный тромболизис при остром ишемическом инсульте наиболее эффективен при максимально раннем начале и обычно может быть выполнен в пределах 4,5 часа от момента появления симптомов или от времени, когда пациент последний раз был достоверно без неврологического дефицита. Этот интервал установлен для внутривенной реперфузионной терапии у пациентов с потенциально инвалидизирующим дефицитом после исключения внутричерепного кровоизлияния и других противопоказаний. С увеличением времени от начала инсульта возрастает объем необратимо поврежденной ткани и риск геморрагической трансформации, поэтому промедление с лечением недопустимо.
Перед введением тромболитика выполняют экстренную нейровизуализацию: обычно бесконтрастную компьютерную томографию головного мозга, реже МРТ с диффузионно-взвешенными режимами. Основная задача исследования — исключить внутримозговое кровоизлияние и обширную зону уже сформировавшегося инфаркта; ранние ишемические изменения не всегда являются абсолютным противопоказанием. Для системного тромболизиса применяют альтеплазу, а в ряде протоколов — тенектеплазу, при этом оценивают тяжесть дефицита, артериальное давление, показатели гемостаза и риск кровотечения.
Таким образом, отмеченный предел 4,5 часа отражает стандартное терапевтическое окно внутривенной тромболитической терапии, а не весь период возможной реперфузии при инсульте. Механизм лечения заключается в ферментативном превращении плазминогена в плазмин и последующем растворении фибринового тромба, окклюзировавшего мозговую артерию. Эндоваскулярная тромбэктомия имеет иные временные критерии и у отобранных пациентов может выполняться в более поздние сроки.
| Критерий | Практическое значение | Связь с тромболизисом |
|---|---|---|
| Время от начала симптомов | До 4,5 часа от появления дефицита или от последнего момента, когда пациент был без симптомов | Стандартное окно внутривенной системной реперфузионной терапии |
| Нейровизуализация | Отсутствие внутричерепного кровоизлияния; отсутствие признаков обширного сформировавшегося инфаркта | Обязательное условие до введения препарата |
| Клинический дефицит | Острый очаговый неврологический дефицит, потенциально приводящий к инвалидизации | Тяжесть оценивают, в частности, по шкале NIHSS; низкий балл не исключает лечение при клинически значимых симптомах |
| Артериальное давление | До начала терапии обычно требуется снижение АД ниже 185/110 мм рт. ст.; после тромболизиса поддерживают менее 180/105 мм рт. ст. | Снижение риска симптомного внутричерепного кровоизлияния |
| Гемостаз и лекарства | Учитывают количество тромбоцитов, МНО, АЧТВ, прием антикоагулянтов и наличие активного кровотечения | Выраженная коагулопатия или высокий риск кровотечения могут быть противопоказанием |
| Неизвестное время начала | Инсульт при пробуждении или неопределенное время дебюта | В отдельных случаях возможно лечение по данным МРТ или перфузионной КТ при наличии тканевого несоответствия |
| Механическая тромбэктомия | Окклюзия крупной артерии и соответствующие клинико-рентгенологические критерии | Может выполняться до 6 часов, а у тщательно отобранных пациентов — до 16–24 часов; не заменяет своевременный тромболизис при его показаниях |
Тромболитическую терапию проводят в специализированном инсультном блоке с постоянным мониторингом неврологического статуса и гемодинамики. После введения препарата избегают внутримышечных инъекций и обычно не назначают антиагреганты или антикоагулянты в течение первых 24 часов до контрольной нейровизуализации. При внезапном ухудшении состояния, выраженной головной боли, рвоте или повышении артериального давления необходимо немедленно исключать внутричерепное кровоизлияние.