2) ввести эуфиллин
3) обеспечить свободную проходимость дыхательных путей
4) улучшить сократительную способность миокарда (+)
Кардиогенный отёк лёгких развивается при острой недостаточности левого желудочка: снижение его сократимости приводит к уменьшению сердечного выброса и повышению конечного диастолического давления. Это давление передаётся в левое предсердие и лёгочные вены, увеличивает гидростатическое давление в капиллярах малого круга и вызывает выход жидкости в интерстиций и альвеолы. Поэтому при наличии признаков низкого сердечного выброса и гипоперфузии патогенетически обосновано улучшение сократительной способности миокарда — применение инотропной поддержки, прежде всего добутамина, а при выраженной артериальной гипотензии также вазопрессорной поддержки по показаниям.
К признакам, усиливающим обоснованность инотропной терапии, относятся холодные конечности, олигурия, нарушение сознания, узкое пульсовое давление, артериальная гипотензия и признаки тканевой гипоперфузии; при обследовании могут выявляться сниженная фракция выброса, дилатация левых отделов сердца и повышение давления наполнения. Диуретики уменьшают застой и объёмную перегрузку, но не устраняют непосредственно низкую сократимость. Обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапия и неинвазивная вентиляция имеют критическое значение для коррекции гипоксемии, однако не заменяют восстановление сердечного выброса при кардиогенном шоке.
| Клиническая ситуация | Основной механизм | Ключевые признаки | Приоритет лечебной тактики |
|---|---|---|---|
| Кардиогенный отёк лёгких с низким сердечным выбросом | Острая левожелудочковая недостаточность, повышение давления наполнения и застой в малом круге | Гипотензия, холодные конечности, олигурия, спутанность сознания, признаки гипоперфузии | Инотропная поддержка для увеличения сердечного выброса; при необходимости — вазопрессор |
| Кардиогенный отёк при сохранённом или повышенном давлении | Резкое повышение постнагрузки и давления в левом желудочке | Выраженная одышка, влажные хрипы, гипертензия, отсутствие признаков системной гипоперфузии | Неинвазивная вентиляция и вазодилатация нитратами при отсутствии противопоказаний |
| Объёмная перегрузка с задержкой натрия и воды | Повышение внутрисосудистого объёма и венозного давления | Периферические отёки, набухание яремных вен, застойные хрипы, положительный водный баланс | Петлевой диуретик с контролем диуреза, электролитов и функции почек |
| Гипоксемическая дыхательная недостаточность | Заполнение альвеол жидкостью и нарушение вентиляционно-перфузионных отношений | Снижение SpO2, тахипноэ, ортопноэ, влажные хрипы, пенистая мокрота | Кислород, CPAP или NIV; при истощении дыхания — интубация и инвазивная вентиляция |
| Некардиогенный отёк лёгких, например ОРДС | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера без первичного повышения давления в левом предсердии | Сепсис, травма или аспирация в анамнезе, двусторонние инфильтраты, отсутствие убедительных признаков левожелудочковой декомпенсации | Лечение причины и протективная вентиляция; инотропы не являются стандартом без низкого сердечного выброса |
| Осложнения инотропной терапии | Повышение потребности миокарда в кислороде и электрической возбудимости | Тахикардия, аритмии, ишемия, возможное увеличение потребности в кислороде | Применение только по показаниям, в условиях мониторинга ЭКГ, АД, диуреза и перфузии |
Таким образом, улучшение сократимости миокарда является ключевым патогенетическим направлением при кардиогенном отёке лёгких, осложнённом снижением сердечного выброса. Выбор инотропной поддержки должен основываться не только на наличии отёка, но и на оценке артериального давления, перфузии и гемодинамического профиля. Одновременно устраняют гипоксемию, уменьшают застой и лечат причину декомпенсации — инфаркт миокарда, острую клапанную недостаточность, аритмию или гипертонический криз. Эуфиллин не относится к базовой терапии кардиогенного отёка лёгких и не исправляет его гемодинамический механизм.