2) викасол
3) дицинон
4) препараты, подавляющие кашлевой рефлекс (+)
При легочном кровотечении кашель выполняет защитную функцию: способствует удалению крови и сгустков из трахеобронхиального дерева и поддерживает проходимость дыхательных путей. Подавление кашлевого рефлекса приводит к накоплению крови в бронхах, формированию сгустков и обтурации просвета, что может быстро вызвать гипоксемию, ателектаз, аспирационную пневмонию и асфиксию. Поэтому противокашлевые препараты при продолжающемся легочном кровотечении противопоказаны, особенно до обеспечения надежной проходимости дыхательных путей.
Гемостатические средства могут использоваться как вспомогательная терапия, однако не устраняют источник кровотечения и не заменяют его эндоскопический, эндоваскулярный или хирургический контроль. Тактика определяется интенсивностью кровопотери, нарушением газообмена, гемодинамикой и возможностью визуализировать источник. Важное значение имеют правильное положение пациента, подача кислорода, санация дыхательных путей и раннее привлечение бронхоскопической и рентгенэндоваскулярной службы.
Легочное кровотечение следует отличать от кровохарканья небольшого объема и кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или носоглотки. Для бронхолегочного источника характерны выделение крови при кашле, алая или розовая пенистая кровь, примесь воздуха и щелочная реакция; при массивной гемоптизии приоритетом становится защита дыхательных путей, а не подавление кашля.
| Клиническая ситуация | Характерные признаки | Принцип действий |
|---|---|---|
| Кровь из нижних дыхательных путей | Выделяется при кашле, обычно алая, пенистая, смешана с воздухом; возможны хрипы и гипоксемия | Оценка дыхания и кровообращения, определение стороны кровотечения, срочное наблюдение |
| Сохраненный кашлевой рефлекс | Удаление крови и сгустков из бронхов, поддержание проходимости дыхательных путей | Не подавлять кашель противокашлевыми средствами при продолжающемся кровотечении |
| Массивное или угрожающее жизни кровотечение | Нарастающая дыхательная недостаточность, падение сатурации, тахикардия, гипотензия, нарушение сознания | Кислородотерапия, подготовка к интубации и санации дыхательных путей, коррекция гиповолемии и коагулопатии |
| Положение пациента | Известна или предположительно определена сторона кровотечения | Полусидячее положение; при возможности — укладывание на кровоточащий бок для защиты здорового легкого |
| Бронхоскопическое лечение | Сохраняющееся кровотечение, обтурация бронха сгустками, необходимость локализации источника | Удаление сгустков, санация, локальные методы гемостаза и временная изоляция кровоточащего бронха |
| Системная гемостатическая терапия | Используется как дополнение; эффективность зависит от причины и состояния гемостаза | Не откладывать устранение источника и восстановление проходимости дыхательных путей ради медикаментозного лечения |
| Продолжающееся значимое кровотечение | Рецидив или отсутствие эффекта от консервативных и бронхоскопических мероприятий | Рассмотрение бронхиальной артериальной эмболизации; хирургическое лечение — по показаниям |
Основная непосредственная опасность при легочном кровотечении часто связана не с объемом кровопотери, а с обтурацией дыхательных путей и потерей вентиляции. Подавление кашля устраняет один из механизмов естественной санации бронхов и потому ухудшает прогноз. При ухудшении газообмена необходимо быстро переходить к инструментальному обеспечению проходимости дыхательных путей. Одновременно следует диагностировать и лечить причину кровотечения, включая инфекционное поражение, опухоль, бронхоэктазы, травму или нарушение гемостаза.