2) кетамин
3) суксаметония йодид (+)
4) атропин
Миастения гравис — аутоиммунное заболевание нервно-мышечного синапса, при котором уменьшается количество функциональных постсинаптических никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Это приводит к патологической утомляемости и флюктуирующей слабости поперечнополосатых мышц, особенно глазодвигательных, бульбарных и дыхательных. При введении миорелаксантов нервно-мышечная передача становится особенно нестабильной.
Суксаметоний является деполяризующим миорелаксантом: он активирует никотиновые рецепторы, вызывает стойкую деполяризацию концевой пластинки, а затем блок нервно-мышечной передачи. При миастении из-за уменьшения числа рецепторов возможна относительная устойчивость к обычной дозе препарата, что повышает риск недостаточной релаксации. Однако на фоне терапии антихолинэстеразными средствами, прежде всего неостигмином, действие суксаметония становится непредсказуемым и может существенно продлеваться вследствие угнетения его гидролиза псевдохолинэстеразой, развития блока II фазы и длительной послеоперационной апноэ. Поэтому суксаметоний при миастении рассматривается как противопоказанный или допустимый лишь в исключительных ситуациях при строгом мониторинге нервно-мышечной передачи.
Неостигмин непосредственно не противопоказан: он повышает концентрацию ацетилхолина в синаптической щели и может применяться для коррекции миастенической слабости или осторожной реверсии недеполяризующего блока, хотя передозировка способна вызвать холинергический криз. Атропин используют для уменьшения мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов, а кетамин обычно сохраняет приемлемый профиль при миастении, но требует контроля дыхания и гемодинамики. Для недеполяризующих миорелаксантов характерна повышенная чувствительность, поэтому их вводят в значительно уменьшенных дозах с количественным нейромышечным мониторингом.
| Средство или принцип | Механизм | Особенности при миастении | Практическая тактика |
|---|---|---|---|
| Суксаметоний | Деполяризация постсинаптической мембраны | Непредсказуемая эффективность; возможны блок II фазы и длительная апноэ, особенно при приёме антихолинэстеразных средств | Избегать; при крайней необходимости — минимальная доза и обязательный нейромышечный мониторинг |
| Недеполяризующие миорелаксанты | Конкурентная блокада никотиновых ацетилхолиновых рецепторов | Повышенная чувствительность и выраженное удлинение блока даже при малых дозах | Существенно снижать дозу, титровать по TOF-мониторингу; реверсию проводить осторожно |
| Неостигмин | Ингибирование ацетилхолинэстеразы с повышением уровня ацетилхолина | Может улучшать передачу, но передозировка вызывает холинергический криз: слабость, гиперсаливацию, бронхорею, брадикардию | Применять по показаниям в титрованной дозе совместно с антихолинергическим препаратом |
| Атропин | Блокада мускариновых рецепторов | Не устраняет дефицит никотиновых рецепторов и не восстанавливает нервно-мышечную передачу | Используется для профилактики мускариновых эффектов неостигмина, а не как самостоятельная терапия слабости |
| Кетамин | Антагонизм NMDA-рецепторов с диссоциативной анестезией | Не вызывает типичной выраженной блокады нервно-мышечной передачи; угнетение дыхания возможно при сочетании с другими препаратами | Допустим при тщательном мониторинге дыхания, сознания и гемодинамики |
| Ключевой клинический признак миастении | Флюктуация мышечной слабости вследствие нарушения нервно-мышечной передачи | Усиление слабости при нагрузке и улучшение после отдыха; возможны птоз, диплопия, дисфагия и дыхательная недостаточность | Оценивать бульбарную функцию, жизненную ёмкость лёгких и показатели нейромышечной передачи до и после анестезии |
Основная опасность у пациента с миастенией заключается в послеоперационной дыхательной недостаточности, которая может быть следствием как остаточного действия миорелаксантов, так и обострения заболевания. Для объективной оценки используют стимуляционную электронейромиографию, включая TOF-мониторинг; отношение TOF менее 0,9 указывает на остаточный нейромышечный блок. Перед экстубацией необходимы восстановление сознания, адекватная вентиляция и подтверждённое восстановление мышечной силы. Выбор анестезиологических препаратов должен учитывать текущую терапию антихолинэстеразными средствами и функциональное состояние дыхательных и бульбарных мышц.