2) сепсис
3) септический шок (+)
4) тяжелый сепсис
Правильный ответ — септический шок. В представленной формулировке решающим признаком является вызванная инфекцией артериальная гипотензия, которая сохраняется после адекватного восполнения внутрисосудистого объёма и сопровождается тканевой гипоперфузией. Лактат-ацидоз, олигурия и нарушение сознания отражают недостаточную доставку и утилизацию кислорода органами, то есть развитие выраженной циркуляторной и клеточно-метаболической недостаточности.
Основу септического шока составляют патологическая вазодилатация, эндотелиальная дисфункция, повышение проницаемости капилляров, перераспределение кровотока и нарушения микроциркуляции. Дополнительное значение имеют относительная гиповолемия и септическая депрессия миокарда. В результате системное сосудистое сопротивление снижается, эффективный циркулирующий объём уменьшается, а перфузия тканей остаётся недостаточной даже после инфузионной терапии.
Формулировка задания соответствует традиционному определению септического шока как сепсис-индуцированной гипотензии, рефрактерной к адекватной инфузионной нагрузке. Согласно современным критериям Sepsis-3, диагноз уточняют при необходимости применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления не ниже 65 мм рт. ст. и концентрации лактата более 2 ммоль/л после устранения гиповолемии. Термин тяжёлый сепсис в актуальной классификации не используется: органная дисфункция уже включена в определение сепсиса.
| Состояние | Ключевые признаки | Отличие от септического шока |
|---|---|---|
| Инфекция без сепсиса | Локальный или системный инфекционный процесс без угрожающей жизни органной дисфункции | Нет признаков повреждения органов, обусловленного дизрегулированным ответом организма |
| Сепсис | Инфекция и острое увеличение оценки SOFA на 2 балла и более | Гипотензия может отсутствовать или устраняться после начальной коррекции гемодинамики |
| Септический шок | Сепсис, стойкая циркуляторная недостаточность, потребность в вазопрессорах и гиперлактатемия после восполнения объёма | Наиболее тяжёлый вариант сепсиса с выраженными гемодинамическими и метаболическими нарушениями |
| Гиповолемический шок | Снижение объёма циркулирующей крови вследствие кровопотери или потери жидкости | Основной механизм — абсолютный дефицит объёма; гемодинамика обычно улучшается после его восполнения |
| Кардиогенный шок | Критическое снижение сердечного выброса, признаки застоя, первичная дисфункция миокарда | Ведущей причиной является недостаточность насосной функции сердца, а не инфекционная вазоплегия |
| Обструктивный шок | Механическое препятствие кровотоку, например тромбоэмболия лёгочной артерии или тампонада сердца | Требует устранения обструкции; очаг инфекции и системная воспалительная реакция не являются обязательными |
| Полиорганная недостаточность | Одновременная или последовательная дисфункция двух и более систем органов | Представляет собой синдром и возможное следствие шока, а не самостоятельный тип инфекционно-обусловленного шока |
Септический шок требует немедленного начала интенсивной терапии одновременно с диагностическим поиском. Основными направлениями являются раннее введение противомикробных препаратов, санация очага инфекции, инфузия преимущественно сбалансированных кристаллоидов и динамическая оценка ответа на нагрузку жидкостью. При сохраняющейся гипотензии препаратом первой линии является норадреналин с начальной целью среднего артериального давления около 65 мм рт. ст. Эффективность лечения оценивают по гемодинамике, диурезу, сознанию, капиллярному наполнению и динамике лактата.