2) FAST
3) ETC
4) DCO (+)
При гемодинамической и метаболической нестабильности оптимальна стратегия DCO (Damage Control Orthopaedics — ортопедический контроль повреждений). Она предусматривает минимально необходимое первичное вмешательство: остановку кровотечения, хирургическую обработку загрязнённых ран, временную стабилизацию переломов наружными фиксаторами или скелетным вытяжением и последующую интенсивную терапию. Окончательный остеосинтез откладывают до восстановления физиологического резерва пациента.
Основа выбора DCO — предупреждение феномена второго удара . Продолжительная операция, значительная кровопотеря, интрамедуллярное рассверливание и массивная тканевая травма усиливают системный воспалительный ответ, уже запущенный первичным повреждением, и могут способствовать развитию острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности. Короткая временная фиксация уменьшает боль, кровоточивость и дополнительное повреждение мягких тканей, не создавая чрезмерной операционной нагрузки.
Нестабильность оценивают динамически по артериальному давлению, потребности в вазопрессорах и гемотрансфузии, уровню лактата, дефициту оснований, коагулопатии, гипотермии и выраженности дыхательной недостаточности. FAST является методом быстрой ультразвуковой диагностики внутреннего кровотечения, а MESS — вспомогательной шкалой оценки тяжести повреждения конечности и вероятности ампутации; они не определяют общий способ этапного хирургического лечения политравмы. ETC предполагает раннюю окончательную фиксацию и подходит преимущественно пациентам со стабильной или устойчиво восстановленной физиологией.
| Подход или критерий | Основное назначение | Клиническое значение при политравме |
|---|---|---|
| DCO | Этапное минимально травматичное хирургическое лечение | Предпочтительно при шоке, сохраняющейся гипоперфузии, коагулопатии, гипотермии или тяжёлой дыхательной недостаточности |
| ETC | Ранний окончательный остеосинтез основных переломов | Допустим при стабильной гемодинамике и подтверждённой эффективности реанимационных мероприятий |
| FAST/eFAST | Выявление свободной жидкости, гемоперикарда и отдельных повреждений грудной клетки | Ускоряет поиск источника шока, но является диагностическим исследованием, а не стратегией фиксации переломов |
| MESS | Оценка тяжести разрушения конечности | Учитывает ишемию, повреждение тканей, шок и возраст; не заменяет комплексное решение о тактике лечения политравмы |
| Признаки нестабильности | Систолическое давление менее 90 мм рт. ст., тахикардия, вазопрессорная поддержка, нарастающий лактат или дефицит оснований | Указывают на недостаточную перфузию и низкую переносимость продолжительной операции |
| Первый этап DCO | Гемостаз, дебридмент, временная наружная фиксация, стабилизация таза | Сокращает время вмешательства и позволяет продолжить противошоковую терапию |
| Переход к окончательной фиксации | Устойчивая гемодинамика, нормализация температуры и коагуляции, снижение лактата, улучшение газообмена | Осуществляется после повторной оценки физиологической готовности, а не только по истечении фиксированного времени |
DCO должно сочетаться с damage control resuscitation: ранним контролем кровотечения, ограничением необоснованной кристаллоидной нагрузки, коррекцией коагулопатии, гипотермии и метаболических нарушений. Решение о втором этапе принимают совместно травматолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог и другие специалисты травматологической команды. Пограничное состояние требует повторной оценки показателей в динамике, поскольку ответ на реанимацию может изменить допустимый объём операции. Окончательная фиксация выполняется тогда, когда её ожидаемая польза превышает риск нового физиологического ухудшения.