2) установку ларингиальной маски
3) установку воздуховода
4) вентиляцию с помощью лицевой маски
При выраженном отёке гортани неудача интубации может быть обусловлена критическим сужением голосовой щели и невозможностью провести эндотрахеальную трубку. Если одновременно не удаётся обеспечить эффективную вентиляцию через лицевую маску или надгортанное устройство, формируется ситуация невозможно интубировать — невозможно оксигенировать (CICO, cannot intubate, cannot oxygenate). В этом случае показан экстренный доступ к дыхательным путям через коникотомическую мембрану — коникотомия, или крикотиреотомия.
Коникотомия обеспечивает быстрое шунтирование обтурированного верхнего дыхательного пути: воздух поступает в трахею ниже уровня отёка через отверстие между щитовидным и перстневидным хрящами. Ларингеальная маска располагается выше голосовой щели и при её отёке может не обеспечить проходимость дыхательных путей; воздуховод устраняет преимущественно обструкцию языком, а вентиляция через лицевую маску неэффективна при полной гортанной обструкции. Решение принимают по клинической картине и эффективности оксигенации: отсутствие адекватных экскурсий грудной клетки и капнографической кривой, прогрессирующее снижение SpO₂ и невозможность поддерживать вентиляцию являются основаниями для немедленного хирургического доступа.
| Ситуация | Основной механизм | Тактика |
|---|---|---|
| Отёк гортани с сохранённой вентиляцией через маску | Сужение просвета, но достаточное прохождение воздуха | Оксигенация, оптимизация положения, медикаментозная терапия отёка, подготовка к контролируемому обеспечению дыхательных путей |
| Неудачная интубация, но эффективная вентиляция маской | Трудная визуализация или проведение трубки без критической гипоксемии | Ограниченное число повторных попыток, использование видеоларингоскопа или надгортанного устройства, привлечение помощи |
| Ларингеальная маска | Обеспечивает вентиляцию на уровне надгортанных структур | Возможна как временный rescue-метод, если воздух проходит через голосовую щель; не заменяет хирургический доступ при полной обструкции гортани |
| Орофарингеальный или назофарингеальный воздуховод | Предотвращает спадение языка и обструкцию ротоглотки | Не устраняет отёк голосовой щели и не обеспечивает дыхательные пути при ларингеальной обструкции |
| CICO-ситуация | Невозможность интубации и одновременная неэффективность масочной или надгортанной вентиляции | Немедленный экстренный доступ через переднюю поверхность шеи, стандартно — коникотомия у взрослого |
| Коникотомия | Обход обструкции верхних дыхательных путей ниже голосовой щели | Быстрое восстановление оксигенации с последующей подтверждающей капнографией и стабилизацией дыхательных путей |
До выполнения коникотомии необходимо объявить CICO-ситуацию, вызвать помощь и продолжать подачу 100% кислорода доступным способом, не задерживая хирургический доступ повторными безуспешными попытками. После установки канюли или трубки положение подтверждают появлением устойчивой капнографической кривой, экскурсиями грудной клетки и улучшением сатурации. В дальнейшем требуется контроль гемостаза, фиксация устройства и планирование окончательной санации или реконструкции дыхательных путей.