2) Т9-Т11
3) L1-L3 (+)
4) T11-L1
При операциях на нижней конечности необходимо выключить проведение импульсов по поясничным и пояснично-крестцовым корешкам, преимущественно L2–S1. Эти структуры формируют поясничное и крестцовое сплетения, из которых происходят бедренный, запирательный, седалищный и другие нервы нижней конечности. Пункция и катетеризация эпидурального пространства в поясничном отделе на уровне L1–L3 обеспечивают распространение местного анестетика в каудальном направлении к указанным корешкам и позволяют поддерживать блок дробным введением препарата.
Грудная эпидуральная анестезия на уровне T8–T11 преимущественно блокирует сегменты, участвующие в иннервации грудной стенки и органов живота; достижение полноценного двустороннего блока пояснично-крестцовых корешков при этом менее предсказуемо. Уровень T11–L1 ближе к зоне иннервации нижней части передней брюшной стенки и паховой области, но также не является оптимальным для операций на всей нижней конечности. Поэтому принципиально выбирают поясничный доступ, располагая катетер вблизи корешков, формирующих чувствительную и двигательную иннервацию оперируемой конечности.
Указанный диапазон следует понимать как поясничную область, а конкретное межостистое пространство выбирают с учетом анатомии пациента, уровня операции и данных визуализации. В большинстве случаев предпочтительны L2–L3 или более каудальные промежутки, поскольку конус спинного мозга обычно заканчивается на уровне L1–L2; пункция выше этого уровня повышает риск его травмы. Эпидуральный блок оценивают по исчезновению чувствительности к холоду или уколу в нужных дерматомах и по степени моторного блока, а не только по субъективному уменьшению боли.
| Уровень или подход | Преимущественная зона воздействия | Практическое значение |
|---|---|---|
| T8–T10 | Грудная стенка, верхняя часть живота | Не обеспечивает надежного блока пояснично-крестцовых корешков; для операций на нижней конечности не является оптимальным |
| T9–T11 | Верхняя и средняя части передней брюшной стенки | Может вызывать выраженный симпатический блок выше необходимого уровня, но недостаточно предсказуемо воздействует на корешки нижней конечности |
| T11–L1 | Нижняя часть живота, паховая область | Подходит для ряда вмешательств на нижней части живота, однако не обеспечивает оптимального распространения к седалищным и дистальным поясничным корешкам |
| L1–L3 | Поясничное сплетение и начальные отделы пояснично-крестцовой иннервации | Рациональный уровень для эпидуральной анестезии при операциях на нижней конечности; позволяет направить распространение анестетика каудально |
| L2–L3 или L3–L4 | Корешки L2–S1 при адекватном объеме препарата | Часто выбираемый и технически безопасный вариант, расположенный ниже типичного окончания конуса спинного мозга |
| Сакральный или каудальный доступ | Сакральные корешки, промежность, дистальные отделы конечности | Может применяться как самостоятельный или дополнительный метод, но менее удобен для быстрого двустороннего блока всей нижней конечности |
Выбор фактической точки пункции зависит от предполагаемой протяженности разреза, необходимости моторного блока и планируемой длительности обезболивания. При длительных вмешательствах поясничный эпидуральный катетер позволяет титровать концентрацию и объем местного анестетика, ограничивая распространение блока. Перед началом операции необходимо подтвердить достаточную чувствительную блокаду соответствующих дерматомов и контролировать гемодинамические последствия симпатэктомии.