2) арахноидальной кисте
3) хронической субдуральной гематоме (+)
4) субарахноидальному кровоизлиянию
Хроническая субдуральная гематома представляет собой скопление изменённой крови между твёрдой и паутинной оболочками мозга, обычно возникающее вследствие разрыва мостовых вен после черепно-мозговой травмы. В дальнейшем вокруг гематомы формируются неомембраны с патологическими капиллярами, из которых возможны повторные микрокровоизлияния. Поэтому состав содержимого неоднороден: участки различного возраста и плотности могут формировать смешанную картину.
На компьютерной томографии характерны серповидное или линзовидное расширение субдурального пространства по выпуклой поверхности полушария, смещение прилежащих структур и признаки масс-эффекта. Наличие гиперденсного компонента с горизонтальным уровнем объясняется разделением жидкой крови на фракции разной плотности и/или примесью свежей крови в хроническую гематому; уровень может изменяться в зависимости от положения пациента. Такая неоднородность особенно типична для хронической субдуральной гематомы с повторным кровоизлиянием.
Менингит преимущественно проявляется изменениями оболочек и борозд, нередко с лептоменингеальным усилением после введения контрастного препарата, а не локальным внекорковым скоплением крови. Арахноидальная киста обычно имеет однородную ликворную плотность, не содержит гиперденсных кровяных компонентов и не формирует уровня оседания. Субарахноидальное кровоизлияние распространяется по бороздам, цистернам и щелям мозга, тогда как описанная локализация соответствует субдуральному внепаренхиматозному процессу.
| Признак | Хроническая субдуральная гематома | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Локализация | Серповидное скопление между твёрдой и паутинной оболочками по выпуклой поверхности мозга | Отличает от субарахноидального кровоизлияния, располагающегося в бороздах и цистернах |
| Плотность на нативной КТ | Чаще гиподенсная или смешанной плотности; гиперденсные включения соответствуют свежей крови | Смешанная плотность указывает на повторное кровоизлияние или неодновременность формирования содержимого |
| Горизонтальный уровень | Возможен уровень разделения фракций крови разной плотности | Поддерживает наличие жидкого неоднородного кровяного содержимого, а не простой ликворной кисты |
| Воздействие на мозг | Сдавление прилежащего полушария, сглаживание борозд, компрессия желудочка, смещение срединных структур | Выраженность масс-эффекта определяет срочность нейрохирургической тактики |
| Арахноидальная киста | Однородная ликворная плотность, обычно без гиперденсных включений и уровня | Чаще имеет стабильный врождённый характер и вызывает хроническое ремоделирование костей |
| Менингит | Локальное субдуральное кровяное скопление не является типичным признаком | Ожидаются клинические признаки инфекции и воспалительное усиление оболочек; субдуральная эмпиема является отдельным осложнением |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Кровь ограничена субдуральным пространством и имеет серповидную конфигурацию | При субарахноидальном кровоизлиянии гиперденсность следует по кортикальным бороздам, цистернам и межполушарной щели |
При подозрении на хроническую субдуральную гематому основным методом первичной диагностики является нативная КТ головного мозга. МРТ особенно полезна при небольших, изоденсных или сложных по составу гематомах, а также для оценки мембран и давности кровоизлияния. Тактика зависит от неврологической симптоматики, толщины коллекции и выраженности смещения срединных структур: при значимом масс-эффекте обычно требуется нейрохирургическое удаление, чаще через трепанационные отверстия, с коррекцией нарушений гемостаза и наблюдением за рецидивом.