2) инотропов
3) сердечных гликозидов
4) глюкокортикостероидов
При сепсис-индуцированной гипоперфузии основным нарушением часто является дистрибутивный шок: выраженная вазодилатация, снижение системного сосудистого сопротивления, относительная гиповолемия и нарушение микроциркуляции. Если после начальной инфузии сохраняются артериальная гипотензия и признаки недостаточной перфузии, дальнейшее ожидание эффекта от жидкости увеличивает риск отёка лёгких и тканевой гипоксии. Поэтому вазопрессорную поддержку начинают незамедлительно, при необходимости одновременно с инфузией.
Препаратом первой линии является норадреналин, преимущественно стимулирующий α1-адренорецепторы и повышающий сосудистый тонус; целевой средний уровень артериального давления обычно составляет около 65 мм рт. ст., с индивидуальной коррекцией у пациентов с хронической артериальной гипертензией. Эффективность оценивают не только по давлению, но и по динамике уровня лактата, времени капиллярного наполнения, диурезу, сознанию и периферической перфузии. Инотропы показаны при сохраняющейся гипоперфузии на фоне адекватного давления и выявленной сердечной дисфункции, а глюкокортикостероиды рассматриваются при шоке, рефрактерном к жидкости и вазопрессорам.
| Подход | Основная цель | Когда применяется при сепсисе | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Кристаллоидная инфузия | Увеличение венозного возврата и преднагрузки | Начальная коррекция гипоперфузии при отсутствии признаков перегрузки жидкостью | Не должна продолжаться без оценки ответа и риска отёка тканей |
| Норадреналин и другие вазопрессоры | Повышение сосудистого тонуса и среднего артериального давления | Сохраняющаяся гипотензия или гипоперфузия после начала инфузии; при тяжёлой гипотензии — параллельно с ней | Требуют мониторинга ишемических осложнений и титрации по эффекту |
| Инотропы | Увеличение сократимости и сердечного выброса | Сниженный сердечный выброс и сохраняющаяся гипоперфузия при адекватном среднем давлении | Не устраняют вазоплегию, могут вызывать тахиаритмии и повышать потребность миокарда в кислороде |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное и хронотропное воздействие | Не являются стандартной неотложной терапией септического шока | Медленное, ограниченное и потенциально токсичное действие при острой циркуляторной недостаточности |
| Глюкокортикостероиды | Восстановление чувствительности сосудов к катехоламинам и уменьшение воспалительной дисрегуляции | Рефрактерный септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузию и вазопрессоры | Не заменяют вазопрессорную поддержку и не назначаются рутинно в начале лечения |
| Критерии ответа на поддержку | Восстановление системной и тканевой перфузии | Рост среднего артериального давления, улучшение сознания и диуреза, сокращение времени капиллярного наполнения, снижение лактата | Одного значения артериального давления недостаточно для оценки эффективности |
Таким образом, вазопрессоры устраняют ключевой компонент септической гемодинамической недостаточности — патологическое снижение сосудистого сопротивления. Их раннее применение предотвращает длительное пребывание органов в условиях низкого перфузионного давления. Инфузионную терапию продолжают только при признаках вероятной жидкостной отзывчивости и под контролем клинических и инструментальных параметров. При отсутствии эффекта необходимо дополнительно искать миокардиальную дисфункцию, продолжающийся источник инфекции, кровопотерю или обструктивную причину шока.