2) начать специфическое лечение ЛЭ
3) искать другие причины нестабильной гемодинамики
4) дождаться возможности проведение КТ ангиографии
При гемодинамической нестабильности, соответствующей ТЭЛА высокого риска, диагностические решения должны приниматься немедленно. Если транспортировка пациента или выполнение КТ-ангиографии лёгочных артерий небезопасны либо технически невозможны, методом выбора становится прикроватная трансторакальная эхокардиография. Она позволяет быстро выявить признаки острой перегрузки и дисфункции правого желудочка, возникающие вследствие внезапного повышения лёгочного сосудистого сопротивления при значимой обструкции лёгочного артериального русла. Такой подход соответствует алгоритму ведения гемодинамически нестабильного пациента с подозрением на ТЭЛА.
Наиболее значимы дилатация правого желудочка, снижение его сократимости, увеличение отношения размеров правого и левого желудочков, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и другие признаки острой перегрузки правых отделов давлением. ЭхоКГ одновременно помогает выявить альтернативную причину шока, например тампонаду сердца, выраженную левожелудочковую дисфункцию или острую клапанную патологию. Отсутствие признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка у пациента с выраженной гемодинамической нестабильностью делает массивную ТЭЛА существенно менее вероятной причиной шока; напротив, убедительные признаки острой перегрузки правого желудочка при высокой клинической вероятности и невозможности немедленной КТ-визуализации могут служить основанием для экстренной реперфузионной тактики.
| Признак или ситуация | Диагностическое значение |
|---|---|
| Дилатация правого желудочка | Указывает на остро возникшую перегрузку правых отделов сердца при значительном повышении сопротивления в лёгочной циркуляции. |
| Гипокинезия правого желудочка | Отражает развитие острой правожелудочковой недостаточности, являющейся ключевым механизмом гемодинамического коллапса при ТЭЛА высокого риска. |
| Увеличение отношения ПЖ/ЛЖ | Поддерживает наличие гемодинамически значимой перегрузки правого желудочка; оценивается в совокупности с другими эхокардиографическими признаками. |
| Уплощение или парадоксальное движение межжелудочковой перегородки | Возникает при выраженном повышении давления в правом желудочке и его воздействии на геометрию левого желудочка. |
| Отсутствие дисфункции правого желудочка | При выраженном шоке снижает вероятность того, что причиной нестабильности является массивная острая ТЭЛА, и требует активного поиска другой этиологии. |
| Тампонада, тяжёлая дисфункция ЛЖ или иная острая кардиальная патология | ЭхоКГ позволяет быстро установить альтернативную причину обструктивного или кардиогенного шока непосредственно у постели пациента. |
Высокий риск при ТЭЛА определяется прежде всего гемодинамической нестабильностью: остановкой кровообращения, обструктивным шоком либо стойкой артериальной гипотензией, а не только объёмом тромботических масс по данным визуализации. Эхокардиография в этой ситуации используется как инструмент экстренного принятия решений, тогда как у гемодинамически стабильного пациента она не заменяет КТ-ангиографию для подтверждения ТЭЛА. Выявление выраженной острой правожелудочковой перегрузки при высокой клинической вероятности особенно важно, поскольку промедление с реперфузией у пациента с шоком может быть критическим. После стабилизации состояния диагноз по возможности подтверждают анатомическим методом визуализации и уточняют дальнейшую антикоагулянтную и реперфузионную стратегию.