2) вено-артериальная (+)
3) артерио-венозная
4) вено-венозная
При прогрессировании правожелудочковой дисфункции у потенциального реципиента лёгких требуется не только коррекция гипоксемии, но и поддержка системного кровообращения. Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) отводит венозную кровь, насыщает её кислородом и возвращает в артериальное русло, частично обходя перегруженный малый круг кровообращения. Это поддерживает перфузию органов, уменьшает венозный застой и обеспечивает время для восстановления миокарда либо выполнения трансплантации.
Правожелудочковая недостаточность при тяжёлой лёгочной гипертензии проявляется дилатацией правого желудочка, снижением его сократимости, системной гипотензией, нарастанием лактата, олигурией и признаками венозного застоя. Эхокардиографически оценивают размер и функцию правого желудочка, экскурсию кольца трикуспидального клапана (TAPSE), систолическую скорость S’ и соотношение размеров правых и левых отделов сердца. Вено-венозная ЭКМО улучшает газообмен, но не создаёт артериального потока и поэтому не может надёжно компенсировать выраженную правожелудочковую или бивентрикулярную недостаточность.
Артерио-венозные и самопоточные варианты зависят от собственного сердечного выброса и градиента давления, вследствие чего не обеспечивают полноценную гемодинамическую поддержку при кардиогенном шоке. ВА-ЭКМО может применяться как мост к трансплантации, мост к решению или мост к восстановлению при сочетании тяжёлой дыхательной недостаточности, лёгочной гипертензии и декомпенсации правого желудочка.
| Конфигурация ЭКМО | Основной принцип | Гемодинамический эффект | Типичная клиническая роль |
|---|---|---|---|
| Вено-артериальная | Венозный дренаж с возвратом оксигенированной крови в артерию | Поддерживает системный кровоток, снижает зависимость перфузии органов от функции правого желудочка | Тяжёлая правожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, мост к трансплантации лёгких |
| Вено-венозная | Забор и возврат крови в венозную систему после оксигенации | Улучшает оксигенацию и удаление углекислого газа, но не обеспечивает самостоятельную циркуляторную поддержку | Изолированная рефрактерная дыхательная недостаточность при сохранной насосной функции сердца |
| Артерио-венозная | Движение крови из артерии в вену преимущественно за счёт артериального давления | Ограниченный поток, зависимость от собственного сердечного выброса и сосудистого сопротивления | Отдельные ситуации частичной поддержки газообмена; неадекватна при выраженной гемодинамической нестабильности |
| Самопоточная система | Перфузия мембранного контура без полноценного насосного компонента | Низкая и непредсказуемая производительность при снижении сердечного выброса | Не используется как достаточная поддержка при прогрессирующей правожелудочковой недостаточности |
| Ключевой признак выбора ВА-ЭКМО | Сочетание дыхательной недостаточности с признаками недостаточного системного кровотока | Гипотензия, высокий уровень лактата, потребность в вазопрессорах, острая дисфункция правого желудочка | Рассмотрение экстренной механической поддержки и трансплантационной тактики |
| Ограничение ВА-ЭКМО | Артериальный возврат увеличивает постнагрузку левого желудочка | Возможны дилатация левого желудочка, застой в лёгких, тромбоз; необходимы эхокардиографический и гемодинамический контроль | Индивидуальная настройка потока, оценка разгрузки желудочков и профилактика сосудистых осложнений |
Выбор ВА-ЭКМО определяется наличием циркуляторной недостаточности, а не только степенью гипоксемии. Перед началом поддержки оценивают эхокардиографию, газовый состав крови, лактат, функцию почек и печени, а также признаки полиорганной гипоперфузии. После канюляции необходим контроль положения канюль, перфузии конечности, функции обоих желудочков и эффективности оксигенации. При стабилизации состояния ВА-ЭКМО может быть переведена в стратегию моста к трансплантации лёгких.