2) самопоточная
3) вено-артериальная (+)
4) вено-венозная
При прогрессирующей правожелудочковой дисфункции показана вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО). При этой конфигурации кровь забирается из венозного русла, проходит через мембранный оксигенатор и насосом возвращается в системную артерию. Таким образом, ВА-ЭКМО одновременно обеспечивает газообмен и поддерживает системный кровоток, частично замещая насосную функцию сердца.
У кандидатов на трансплантацию сердечно-легочного комплекса правожелудочковая недостаточность часто связана с выраженной легочной гипертензией и критическим повышением постнагрузки правого желудочка. Снижение венозного возврата к правым отделам сердца на фоне работы ВА-ЭКМО уменьшает их перегрузку давлением и объемом, а возврат оксигенированной крови в артериальное русло восстанавливает перфузию органов при низком сердечном выбросе. Такая поддержка применяется как мост к трансплантации или к окончательному решению о трансплантационной тактике.
Вено-венозная ЭКМО корректирует гипоксемию и гиперкапнию, но не создает самостоятельного системного кровотока и поэтому недостаточна при нарастающей правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии или кардиогенном шоке. Самопоточные артерио-венозные системы также требуют сохраненного градиента давления между артериальным и венозным руслом; при снижении сердечного выброса их эффективность резко уменьшается. Следовательно, выбор ВА-ЭКМО определяется необходимостью не только респираторной, но и полноценной циркуляторной поддержки.
| Метод поддержки | Направление кровотока | Циркуляторная поддержка | Влияние на правый желудочек | Основное клиническое применение |
|---|---|---|---|---|
| Вено-артериальная ЭКМО | Вена → оксигенатор и насос → артерия | Выраженная: поддерживает системный кровоток и среднее артериальное давление | Уменьшает преднагрузку и компенсирует снижение правожелудочкового выброса | Правожелудочковая или бивентрикулярная недостаточность, кардиогенный шок, мост к трансплантации |
| Вено-венозная ЭКМО | Вена → оксигенатор → вена | Отсутствует; кровообращение зависит от собственной функции сердца | Может косвенно снизить легочное сосудистое сопротивление за счет коррекции гипоксии, но не замещает насосную функцию | Изолированная тяжелая дыхательная недостаточность при стабильной гемодинамике |
| Самопоточная артерио-венозная система | Артерия → мембрана → вена без центробежного насоса | Не обеспечивает активного поддержания системного кровотока | Эффективность зависит от сохраненного сердечного выброса и артериовенозного градиента давления | Преимущественно удаление углекислого газа у гемодинамически стабильных пациентов |
| Гибридная вено-вено-артериальная ЭКМО | Венозный дренаж → возврат в венозное и артериальное русло | Одновременно обеспечивает респираторную и циркуляторную поддержку | Применяется при сочетании тяжелой гипоксемии и сердечной недостаточности | Комбинированная сердечно-легочная недостаточность или дифференциальная гипоксемия на ВА-ЭКМО |
| Правожелудочковое вспомогательное устройство с оксигенатором | Правое предсердие → насос и оксигенатор → легочная артерия | Поддерживает преимущественно малый круг кровообращения | Непосредственно разгружает правый желудочек | Изолированная рефрактерная правожелудочковая недостаточность в специализированных центрах |
| Медикаментозная поддержка | Экстракорпоральный контур отсутствует | Зависит от ответа на вазопрессоры и инотропные препараты | Включает оптимизацию преднагрузки, сократимости и снижение легочного сосудистого сопротивления | Начальная стабилизация; при рефрактерном шоке требуется переход к механической поддержке |
Решение о начале ВА-ЭКМО принимают по совокупности клинических, гемодинамических и эхокардиографических данных. Признаками декомпенсации служат системная гипотензия, повышение центрального венозного давления, лактат-ацидоз, снижение диуреза, дилатация правого желудочка и ухудшение его систолической функции. При длительной периферической ВА-ЭКМО необходимо контролировать перфузию конечности, кровотечения, тромбозы и дифференциальную гипоксемию. Ранняя имплантация до развития необратимой полиорганной недостаточности повышает вероятность успешного поддержания пациента до трансплантации.