2) меропенем (+)
3) амикацин
4) ципрофлоксацин
При проникающей черепно-мозговой травме нарушаются целостность костей и твёрдой мозговой оболочки, а в полость черепа могут попадать кожная флора, загрязнения почвой, аэробные грамотрицательные бактерии и анаэробы. Поэтому антибактериальная профилактика должна начинаться как можно раньше, одновременно с хирургической обработкой раны, удалением инородных тел и ликвидацией ликвореи. Меропенем является бактерицидным карбапенемом, устойчивым к большинству β-лактамаз, и обладает широким спектром активности против грамположительных и грамотрицательных аэробов, включая многие госпитальные штаммы, а также анаэробов.
Препарат проникает через повреждённый гематоэнцефалический барьер и при воспалении оболочек достигает терапевтических концентраций в цереброспинальной жидкости. Это особенно важно при открытом повреждении мозга, когда риск бактериального менингита связан не с одним вероятным возбудителем, а с полимикробным загрязнением. Цефоперазон имеет менее надёжное покрытие анаэробов, амикацин плохо проникает в ликвор и не применяется как средство монотерапии для профилактики инфекций центральной нервной системы; ципрофлоксацин не обеспечивает оптимального охвата грамположительной флоры и анаэробов. Поэтому в условиях данного тестового выбора меропенем наиболее полно соответствует принципам профилактики.
| Критерий | Значение при проникающей травме мозга | Практическое следствие |
|---|---|---|
| Характер повреждения | Сообщение внутричерепного пространства с внешней средой, повреждение твёрдой мозговой оболочки | Высокий риск заноса смешанной микрофлоры и развития посттравматического менингита |
| Вероятный спектр возбудителей | Стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии, анаэробы; при загрязнении возможны почвенные микроорганизмы | Необходим препарат с широким спектром действия, а не узконаправленная монотерапия |
| Меропенем | Бактерицидное действие, активность против большинства аэробных и анаэробных возбудителей, устойчивость к многим β-лактамазам | Рациональный вариант эмпирической профилактики в представленном перечне |
| Проникновение в центральную нервную систему | Усиливается при воспалении и нарушении гематоэнцефалического барьера | Позволяет создать эффективную концентрацию в ликворе и тканях мозга |
| Амикацин | Аминогликозид с ограниченным проникновением через гематоэнцефалический барьер и недостаточным покрытием анаэробов | Не подходит для профилактики менингита в качестве единственного препарата |
| Ципрофлоксацин и цефоперазон | Не обеспечивают оптимального сочетания активности против грамположительной флоры, анаэробов и вероятных госпитальных грамотрицательных возбудителей | Имеют менее благоприятный профиль для эмпирической профилактики в данной клинической ситуации |
Антибиотикопрофилактика не заменяет полноценную нейрохирургическую обработку, закрытие дефекта твёрдой мозговой оболочки и устранение ликвореи. Продолжительность введения должна определяться локальным протоколом, степенью загрязнения и результатами микробиологического исследования; неоправданно длительная терапия повышает риск резистентности и осложнений. При признаках уже развившегося менингита лечение проводят как инфекцию центральной нервной системы с последующей коррекцией по данным посевов и антибиотикограммы.