2) снижении сосудистого тонуса (+)
3) повышении преднагрузки
4) снижении сердечного выброса
Септический шок относится к дистрибутивным, или вазоплегическим, формам шока. Под воздействием провоспалительных медиаторов, оксида азота и других вазоактивных факторов развивается выраженная артериолярная и венозная дилатация, снижается чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам. В результате уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление, нарушается распределение кровотока в микроциркуляторном русле и формируется относительная гиповолемия вследствие повышения проницаемости капилляров.
На ранней стадии септического шока сердечный выброс может быть нормальным или повышенным за счёт тахикардии и компенсаторного увеличения сократимости, поэтому его снижение не является обязательным первичным признаком. По мере прогрессирования гиповолемии, тканевой гипоксии и септической кардиомиопатии сердечный выброс способен уменьшаться. Преднагрузка также не характеризуется обязательным повышением: венодилатация, утечка плазмы и нарушение венозного возврата чаще приводят к её относительному снижению.
| Состояние | Общее периферическое сосудистое сопротивление | Сердечный выброс | Преднагрузка и клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Септический шок, ранняя фаза | Снижено вследствие вазоплегии | Нормальный или повышенный | Относительно снижена; тёплая кожа, широкое пульсовое давление, тахикардия |
| Септический шок, поздняя фаза | Остаётся сниженным либо повышается под влиянием компенсаторной реакции и вазопрессоров | Может снижаться из-за гиповолемии и септической миокардиальной дисфункции | Признаки тканевой гипоперфузии, холодные конечности, олигурия, нарушение сознания |
| Гиповолемический шок | Обычно повышено компенсаторно | Снижено | Преднагрузка снижена вследствие кровопотери или дегидратации |
| Кардиогенный шок | Повышено компенсаторно | Снижено | Преднагрузка часто повышена; возможны застой в лёгких и повышение давления наполнения |
| Обструктивный шок | Чаще повышено | Снижено из-за препятствия венозному возврату или оттоку крови | Зависит от причины: тампонада, напряжённый пневмоторакс, массивная тромбоэмболия |
| Критерий септического шока по Sepsis-3 | Необходимы вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст. и уровень лактата >2 ммоль/л после адекватной инфузионной терапии при отсутствии гиповолемии | ||
Практическое лечение направлено на восстановление перфузии, контроль источника инфекции и коррекцию вазоплегии. Обычно применяют сбалансированные кристаллоиды с последующей оценкой ответа на инфузию, а норадреналин рассматривают как вазопрессор первой линии для поддержания целевого среднего артериального давления. Эффективность терапии оценивают по динамике лактата, диуреза, времени капиллярного наполнения, уровню сознания и признакам периферической перфузии. Таким образом, ключевым первичным гемодинамическим нарушением является снижение сосудистого тонуса, а не обязательное уменьшение сердечного выброса.