2) введение морфина
3) сердечно-лёгочную реанимацию
4) радиочастотную абляцию сердца
При внезапной желудочковой тахикардии с сохранённым пульсом и признаками гемодинамической нестабильности показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. Критериями нестабильности служат артериальная гипотензия или шок, острый отёк лёгких, ишемическая боль в груди, нарушение сознания либо признаки острой сердечной недостаточности. Синхронизация разряда с зубцом R снижает риск нанесения импульса в уязвимую фазу реполяризации желудочков и возникновения фибрилляции желудочков.
Желудочковая тахикардия нарушает последовательность возбуждения миокарда и уменьшает время диастолического наполнения, поэтому быстро снижает сердечный выброс. При отсутствии пульса состояние расценивают как остановку кровообращения: выполняют сердечно-лёгочную реанимацию и проводят несинхронизированную дефибрилляцию, а не кардиоверсию в строгом смысле. Введение морфина не устраняет аритмогенный механизм, а радиочастотная абляция применяется планово или после стабилизации для профилактики рецидивов, но не является методом первичной экстренной коррекции.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Мономорфная желудочковая тахикардия с пульсом и нестабильностью | Широкие комплексы QRS, регулярный ритм, гипотензия, нарушение сознания, ишемия или отёк лёгких | Немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия |
| Мономорфная желудочковая тахикардия с сохранённой стабильной гемодинамикой | Пульс сохранён, нет шока, тяжёлой ишемии или острой сердечной недостаточности | Мониторинг, коррекция гипоксии и электролитных нарушений, антиаритмическая терапия; при ухудшении — кардиоверсия |
| Желудочковая тахикардия без пульса | Отсутствуют сознание и эффективное кровообращение, на мониторе — организованный или полиморфный желудочковый ритм | СЛР и немедленная несинхронизированная дефибрилляция по алгоритму остановки кровообращения |
| Полиморфная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков | Меняющаяся морфология QRS, хаотичный ритм, выраженная нестабильность или отсутствие пульса | При отсутствии пульса — дефибрилляция; при сохранённом пульсе и нестабильности — экстренный электрический разряд |
| Признаки желудочкового происхождения тахикардии | Атриовентрикулярная диссоциация, захватные и сливные комплексы, крайнее отклонение электрической оси, конкордантность QRS в грудных отведениях | Ширококомплексную тахикардию следует считать желудочковой, пока не доказано обратное |
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением | Обычно более узкий и однотипный QRS, возможна связь с предсердной активностью; достоверное исключение ЖТ требует анализа ЭКГ | Тактика зависит от стабильности, но при сомнении лечение проводят как желудочковой тахикардии |
Электрическая кардиоверсия является наиболее быстрым способом восстановить организованный ритм при нестабильной тахикардии с пульсом. Перед процедурой обеспечивают мониторинг, доступ к дыхательным путям и внутривенный доступ, одновременно устраняя гипоксию, ацидоз и нарушения калия или магния. После стабилизации необходимо установить причину аритмии: ишемию миокарда, структурное заболевание сердца, лекарственную токсичность или электролитные нарушения. При рецидивирующей желудочковой тахикардии рассматривают антиаритмическую терапию, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор и радиочастотную абляцию.