2) благоприятный при проведении гемодиализа в первые сутки от возникновения симптомов заболевания
3) обычно благоприятный, зрение восстанавливается полностью
4) обычно неблагоприятный, зрение полностью не восстанавливается (+)
Задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (ЗИНЗН) представляет собой ишемическое повреждение ретробульбарного отдела зрительного нерва, расположенного позади диска зрительного нерва. Наиболее часто она возникает при выраженной или длительной артериальной гипотензии, массивной кровопотере, анемии, гипоксемии и нарушении перфузии в периоперационном периоде; возможен также артериитический вариант, прежде всего при гигантоклеточном артериите. Инфаркт нервных волокон приводит к внезапному, обычно безболезненному снижению зрения и относительному афферентному зрачковому дефекту.
В первые часы и дни глазное дно при ЗИНЗН может выглядеть нормально, поскольку поражение расположено за пределами видимой части диска. Позднее развивается восходящая атрофия зрительного нерва с побледнением диска. Поврежденные аксоны центральной нервной системы практически не регенерируют, поэтому восстановление зрения обычно неполное, а при тяжелой ишемии утрата может быть стойкой. Раннее устранение гипотензии, гипоксемии, анемии и других факторов риска важно для предотвращения прогрессирования, но не гарантирует восстановления уже инфарктированных нервных волокон.
Гемодиализ не является специфическим методом лечения ЗИНЗН и при гемодинамической нестабильности способен дополнительно снизить перфузионное давление. При подозрении на артериитическую форму необходимы срочное определение СОЭ, С-реактивного белка и других признаков воспаления, консультация специалистов и немедленное назначение высоких доз глюкокортикостероидов. При неартериитической форме лечение направлено на поддержание адекватной оксигенации и перфузии, коррекцию анемии и гипотензии; доказанного способа вернуть полностью утраченное зрение нет.
| Признак | Неартериитическая ЗИНЗН | Артериитическая ЗИНЗН |
|---|---|---|
| Основной механизм | Недостаточная перфузия заднего отдела зрительного нерва при гипотензии, кровопотере, анемии или гипоксемии | Окклюзия сосудов вследствие воспаления стенки артерий, чаще при гигантоклеточном артериите |
| Типичный контекст | После больших операций, длительной гипотензии, массивной инфузионно-трансфузионной нагрузки или выраженной анемии | Пожилой возраст, головная боль, болезненность височной области, перемежающаяся хромота челюсти, системные воспалительные симптомы |
| Начало и характер снижения зрения | Острое, чаще одностороннее или асимметричное, без боли; выраженность зависит от длительности и глубины ишемии | Обычно очень быстрое и тяжелое, нередко с поражением второго глаза при отсутствии лечения |
| Состояние диска зрительного нерва в начале заболевания | Часто нормальное глазное дно; через недели может формироваться атрофия диска | Также возможно отсутствие отека диска при задней локализации, поэтому нормальное глазное дно не исключает диагноз |
| Диагностическая оценка | Клиническая картина, динамика полей зрения, относительный афферентный зрачковый дефект, МРТ орбит с контрастированием для исключения других причин | Те же методы в сочетании с СОЭ, С-реактивным белком, клиническим поиском системного васкулита и, при необходимости, биопсией височной артерии |
| Прогноз | Чаще неблагоприятный; полное восстановление зрения встречается редко | Особенно неблагоприятный без срочной терапии; ранние глюкокортикостероиды прежде всего защищают второй глаз |
Таким образом, ключевым прогностическим фактором является необратимое ишемическое повреждение аксонов зрительного нерва, а не только скорость начала лечения. В первые сутки необходимо исключить потенциально обратимые причины снижения зрения и немедленно стабилизировать системную гемодинамику и газообмен. При артериитическом варианте лечение начинают до окончательного подтверждения диагноза, поскольку промедление угрожает зрению второго глаза. Поэтому для ЗИНЗН наиболее характерен неполный или отсутствующий функциональный recovery, что соответствует отмеченному варианту.