2) нарушение функции поджелудочной железы
3) полиурия (+)
4) олигурия
Полиурия может приводить к гипокалиемии вследствие избыточной потери калия с мочой. При увеличении объёма мочи возрастает доставка натрия и жидкости в дистальные отделы нефрона, где реабсорбция натрия сопровождается секрецией калия в просвет канальца. Дополнительно активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при снижении эффективного циркулирующего объёма усиливает калийурез.
Наиболее типичные причины полиурии, сопровождающейся потерей калия, — терапия петлевыми и тиазидными диуретиками, осмотический диурез при гипергликемии, полиурия в фазе восстановления после острого повреждения почек и постобструктивный диурез. При длительной гипокалиемии возможно обратное явление: нарушение концентрационной способности почек и развитие нефрогенного несахарного диабета, что поддерживает полиурию. Поэтому у пациента с гипокалиемией необходимо установить, является ли полиурия причиной потери калия или её следствием.
Гипокалиемия обычно определяется при концентрации калия в сыворотке менее 3,5 ммоль/л. Она может проявляться мышечной слабостью, парезом кишечника и нарушениями ритма; на электрокардиограмме характерны уплощение зубца T, депрессия сегмента ST и выраженный зубец U. Метаболический ацидоз сам по себе чаще способствует выходу калия из клеток и гиперкалиемии, однако при диарее или почечном канальцевом ацидозе гипокалиемия возможна из-за сопутствующей потери калия.
| Ситуация | Механизм изменения калия | Ожидаемые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Полиурия с почечной потерей калия | Увеличение дистального потока, усиление секреции калия и активация альдостерона | Повышенная экскреция калия с мочой, часто гипохлоремический метаболический алкалоз |
| Петлевые и тиазидные диуретики | Натрий достигает дистального нефрона; усиливаются натрий-калиевый обмен и калийурез | Гипокалиемия, гипомагниемия, полиурия; при терапии тиазидами и петлевыми диуретиками — алкалоз |
| Осмотический диурез при гипергликемии | Глюкоза удерживает воду в просвете канальца и увеличивает выведение электролитов | Гипергликемия, глюкозурия, полиурия, признаки дегидратации |
| Постобструктивный диурез | Временное нарушение концентрационной функции и повышенное выведение натрия и калия после устранения обструкции | Большой диурез после восстановления оттока мочи, риск гиповолемии и электролитных нарушений |
| Олигурия | Снижение фильтрации и выведения калия, особенно при остром повреждении почек | Повышается риск гиперкалиемии, обычно отсутствует значительная потеря калия с мочой |
| Метаболический ацидоз | Ацидоз не является универсальной причиной гипокалиемии; при минеральном ацидозе возможна гиперкалиемия, при ацидозе с потерей бикарбоната — калийурез | Оценивают pH, бикарбонат, анионную разницу и экскрецию калия; важна причина ацидоза |
| Почечная или внепочечная потеря калия | При диарее и кишечных свищах калий теряется через ЖКТ; при тубулопатиях и гиперальдостеронизме — через почки | Суточная экскреция калия более 20 ммоль или повышенное отношение калий/креатинин мочи указывает на почечный калийурез |
При выявленной гипокалиемии необходимо одновременно оценивать объём диуреза, кислотно-основное состояние, магний и суточную либо разовую экскрецию калия. Коррекция включает устранение причины потерь, отмену необязательных калийуретических препаратов и восполнение калия; при гипомагниемии сначала или одновременно корректируют дефицит магния. При тяжёлой гипокалиемии, изменениях ЭКГ или аритмии требуется внутривенное введение калия под непрерывным мониторингом. Особенно осторожно проводят коррекцию при снижении диуреза, поскольку в этой ситуации возрастает риск внезапной гиперкалиемии.