2) несахарный диабет
3) избыточное потребление воды (+)
4) снижение эффективного артериального объёма
Гипотоническая гипонатриемия определяется снижением осмоляльности плазмы менее 275 мОсм/кг (в ряде источников — мОсм/л). Осмоляльность мочи менее 100 мОсм/кг означает, что почки максимально подавили секрецию антидиуретического гормона и выделяют предельно разведённую мочу. Поэтому наиболее вероятен избыток поступления свободной воды, который превышает способность почек к её выведению и приводит к разбавлению натрия в плазме.
Такое состояние называют первичной полидипсией или водной интоксикацией. Оно возможно при психогенной полидипсии, чрезмерном употреблении воды, а также при низком поступлении осмотически активных веществ с пищей: в последнем случае ограниченная экскреция растворённых веществ дополнительно снижает максимальный объём выводимой воды. Клинические проявления обусловлены отёком клеток головного мозга и включают головную боль, тошноту, спутанность сознания, судороги и при тяжёлой гипонатриемии — кому.
При синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона осмоляльность мочи обычно превышает 100 мОсм/кг, поскольку сохраняется неадекватная антикетическая концентрация мочи. При снижении эффективного артериального объёма также активируется секреция антидиуретического гормона, поэтому моча становится концентрированной. Несахарный диабет, напротив, сопровождается дефектом действия антидиуретического гормона, полиурией и чаще гипернатриемией или повышенной осмоляльностью плазмы.
| Состояние | Осмоляльность плазмы | Осмоляльность мочи | Ключевой механизм и признаки |
|---|---|---|---|
| Избыточное потребление воды, первичная полидипсия | <275 мОсм/кг | <100 мОсм/кг | Подавление секреции антидиуретического гормона, максимально разведённая моча; возможны полиурия и неврологические симптомы. |
| Низкое потребление осмотически активных веществ | Обычно <275 мОсм/кг | Часто <100 мОсм/кг, но экскреция воды ограничена низкой осмотической нагрузкой | Рацион с дефицитом белка и соли; синдром пивной потомании или диета tea-and-toast. |
| Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона | <275 мОсм/кг | >100 мОсм/кг | Неадекватное сохранение воды, обычно эуволемия, повышенная концентрация натрия в моче при отсутствии выраженной гиповолемии. |
| Снижение эффективного артериального объёма | Чаще снижена | >100 мОсм/кг | Активация антидиуретического гормона и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; признаки гиповолемии, сердечной недостаточности или цирроза. |
| Несахарный диабет | Нормальная или повышенная | Обычно <300 мОсм/кг при выраженной полиурии | Недостаток антидиуретического гормона или резистентность к нему; риск гипернатриемии и дегидратации. |
| Первичная надпочечниковая недостаточность | <275 мОсм/кг | Обычно >100 мОсм/кг | Дефицит кортизола и альдостерона; гипотензия, гиперкалиемия, потеря натрия и неадекватная задержка воды. |
Таким образом, сочетание гипотонической гипонатриемии с очень разбавленной мочой указывает на подавленную секрецию антидиуретического гормона. Важным этапом диагностики является оценка объёмного статуса, натрия мочи, лекарственной терапии и питания. При водной интоксикации основным принципом лечения является ограничение свободной воды и устранение причины полидипсии; при тяжёлых неврологических симптомах гипонатриемию корректируют контролируемым введением гипертонического раствора натрия хлорида. Скорость коррекции должна быть ограничена, чтобы предотвратить осмотический демиелинизирующий синдром.