2) цирроз печени
3) гипотериоз
4) недостаточность коры надпочечников (+)
Недостаточность коры надпочечников, прежде всего первичная, вызывает гиповолемическую гипонатриемию вследствие дефицита альдостерона и кортизола. Недостаток альдостерона приводит к снижению реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона, почечной потере натрия и воды, уменьшению объёма циркулирующей крови, артериальной гипотензии и ортостатическим реакциям. Дефицит кортизола дополнительно усиливает секрецию аргинин-вазопрессина и снижает способность почек выводить свободную воду, что усугубляет гипонатриемию.
В пользу надпочечниковой недостаточности свидетельствуют слабость, похудение, гиперпигментация кожи при первичном варианте, тошнота, боли в животе, гипотензия, гиперкалиемия и гипонатриемия. Диагноз подтверждают сниженный утренний уровень кортизола и недостаточный прирост кортизола после стимуляционной пробы с тетракозактидом; при первичной форме обычно выявляется повышенный уровень АКТГ. Застойная сердечная недостаточность и цирроз печени, напротив, относятся преимущественно к причинам гиперволемической гипонатриемии, а гипотиреоз чаще сопровождается нормальным объёмом внеклеточной жидкости.
| Состояние | Тип гипонатриемии | Основной механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Первичная недостаточность коры надпочечников | Гиповолемическая | Дефицит альдостерона вызывает почечную потерю натрия; дефицит кортизола усиливает секрецию вазопрессина | Гипотензия, ортостаз, гиперкалиемия, повышенный АКТГ, низкий кортизол, недостаточный ответ на стимуляционную пробу |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность | Обычно нормоволемическая или умеренно гиповолемическая | Дефицит АКТГ и кортизола с сохранной секрецией альдостерона | Низкий кортизол, низкий или неадекватно нормальный АКТГ, обычно без выраженной гиперкалиемии и гиперпигментации |
| Застойная сердечная недостаточность | Гиперволемическая | Снижение эффективного артериального наполнения активирует вазопрессин и ренин-ангиотензин-альдостероновую систему | Отеки, набухание яремных вен, застой в лёгких, низкая экскреция натрия с мочой |
| Цирроз печени | Гиперволемическая | Портальная гипертензия и вазодилатация приводят к задержке натрия и воды при снижении эффективного кровенаполнения | Асцит, периферические отёки, спленомегалия, признаки хронического заболевания печени |
| Гипотиреоз | Чаще нормоволемическая | Снижение сердечного выброса и клубочковой фильтрации может ограничивать выведение свободной воды | Повышенный ТТГ при первичном гипотиреозе, низкий свободный T4; выраженная гиповолемия нехарактерна |
| Гиповолемия из-за желудочно-кишечных или кожных потерь | Гиповолемическая | Потеря натрия и воды с последующей неосмотической секрецией вазопрессина | При отсутствии диуретиков обычно низкая концентрация натрия в моче, как правило менее 30 ммоль/л |
При гиповолемической гипонатриемии важна оценка гемодинамики, ортостатической реакции, диуреза, осмоляльности плазмы и мочи, а также концентрации натрия в моче. При подозрении на надпочечниковый криз лечение не откладывают до получения результатов гормонального обследования: вводят внутривенный гидрокортизон и изотонический раствор натрия хлорида, одновременно устраняя провоцирующую причину. Быстрая коррекция хронической гипонатриемии опасна осмотическим демиелинизирующим синдромом, поэтому скорость повышения натрия контролируют динамически.