2) левая внутренняя яремная
3) правая внутренняя яремная (+)
4) правая подключичная
Правая внутренняя яремная вена при ультразвуковой навигации является удобным и безопасным вариантом центрального венозного доступа благодаря хорошей визуализации сосуда, возможности контролировать положение иглы в реальном времени и относительно прямому ходу катетера через правую плечеголовную вену в верхнюю полую вену. Поверхностное расположение сосуда позволяет выполнить его компрессию при случайной пункции артерии, а ультразвуковой контроль снижает частоту неудачных пункций, повреждения сонной артерии, гематом и других механических осложнений.
Правосторонний доступ имеет анатомические преимущества перед левосторонним: путь к верхней полой вене короче и прямее, отсутствует риск повреждения грудного лимфатического протока, который впадает в венозное русло преимущественно слева. По сравнению с подключичным доступом катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим риском пневмоторакса и гемоторакса, особенно при использовании ультразвуковой навигации. Вместе с тем выбор места катетеризации всегда учитывает клиническую ситуацию, предполагаемую продолжительность стояния катетера, наличие коагулопатии, локальной инфекции и риск катетер-ассоциированных осложнений.
| Венозный доступ | Основные преимущества | Основные ограничения и риски |
|---|---|---|
| Правая внутренняя яремная вена | Хорошая УЗ-визуализация, прямой путь к верхней полой вене, возможность компрессии | Риск пункции сонной артерии, гематомы, катетер-ассоциированного тромбоза |
| Левая внутренняя яремная вена | Хорошо доступна для ультразвукового контроля | Более длинный и изогнутый путь катетера, потенциальное повреждение грудного лимфатического протока |
| Правая подключичная вена | Удобна для длительного доступа, сравнительно низкий риск инфекционных осложнений | Риск пневмоторакса и гемоторакса, сосуд трудно компримировать при кровотечении |
| Левая подключичная вена | Может использоваться при невозможности иных доступов | Риск пневмоторакса, гемоторакса и повреждения грудного лимфатического протока |
| УЗ-навигация | Определяет диаметр, глубину и проходимость вены, позволяет видеть иглу и соседние структуры | Требует оборудования и навыка ультразвуковой визуализации |
| Компрессируемость сосуда | Позволяет быстрее контролировать кровотечение при сосудистом осложнении | У подключичного доступа полноценная наружная компрессия затруднена |
| Анатомический путь катетера | Справа из внутренней яремной вены катетер проходит относительно прямолинейно к верхней полой вене | Слева больше анатомических изгибов и вероятность затрудненного проведения катетера |
Ультразвуковая навигация должна использоваться для катетеризации внутренней яремной вены при наличии соответствующего оборудования и подготовленного специалиста, поскольку повышает вероятность успешной пункции с первой попытки и уменьшает число механических осложнений. Перед пункцией необходимо оценить проходимость вены, ее диаметр, взаиморасположение с сонной артерией и наличие тромбоза. После установки центрального венозного катетера контролируют свободную аспирацию крови, корректность положения его дистального конца и отсутствие ранних осложнений. Таким образом, преимущества правой внутренней яремной вены особенно выражены при выполнении процедуры под динамическим ультразвуковым контролем.