2) инфаркт миокарда в анамнезе
3) дефицит по шкале NIHSS 16 баллов
4) прием аспирина 150 мг
Превышение 4,5 часа от достоверно установленного начала симптомов является противопоказанием к стандартному внутривенному тромболизису без дополнительного нейровизуализационного отбора. Эффективность алтеплазы или тенектеплазы наиболее высока в первые часы инсульта: по мере увеличения времени необратимо повреждённое ядро инфаркта расширяется, а объём жизнеспособной ишемической полутени уменьшается. Поэтому ожидаемая польза реперфузии постепенно снижается, тогда как вероятность геморрагической трансформации инфаркта возрастает.
Тромболитические препараты активируют превращение плазминогена в плазмин и вызывают расщепление фибрина в составе тромба. В уже некротизированной ткани с повреждённым гематоэнцефалическим барьером восстановление кровотока и системный фибринолиз могут привести к пропитыванию зоны инфаркта кровью или формированию симптомного внутримозгового кровоизлияния. Именно соотношение потенциальное восстановление функции — риск кровотечения лежит в основе ограничения стандартного терапевтического окна.
Оценка по NIHSS в 16 баллов соответствует клинически значимому неврологическому дефициту и сама по себе не исключает тромболизис; при отсутствии других противопоказаний выраженный инвалидизирующий дефицит является основанием для активной реперфузионной терапии. Предшествующий приём ацетилсалициловой кислоты также не считается противопоказанием, хотя может несколько повышать риск кровотечения. Инфаркт миокарда в отдалённом анамнезе не препятствует лечению; особой оценки требует недавний инфаркт миокарда с учётом его локализации, давности и риска разрыва миокарда или гемоперикарда.
| Клиническая ситуация | Значение для внутривенного тромболизиса | Обоснование |
|---|---|---|
| Начало симптомов менее 4,5 часа назад | Стандартное терапевтическое окно | При отсутствии противопоказаний алтеплаза или тенектеплаза могут улучшить функциональный исход. |
| Начало симптомов более 4,5 часа назад без расширенной нейровизуализации | Тромболизис обычно не проводится | Польза лечения не подтверждена для неотобранных пациентов, а риск геморрагической трансформации возрастает. |
| Инсульт длительностью 4,5–9 часов | Возможен у отдельных пациентов | Требуется КТ- или МР-перфузионное подтверждение небольшого ядра инфаркта и сохраняющейся ишемической полутени. |
| Инсульт с неизвестным временем начала | Возможен при специальном отборе | Используют несоответствие DWI–FLAIR на МРТ либо перфузионный профиль, указывающий на жизнеспособную ткань. |
| NIHSS 16 баллов | Не является самостоятельным противопоказанием | Отражает умеренно тяжёлый или тяжёлый инвалидизирующий дефицит; решение зависит от времени, КТ-картины и риска кровотечения. |
| Приём аспирина до развития инсульта | Не исключает тромболизис | Антиагрегантная терапия учитывается при оценке геморрагического риска, но не является абсолютным запретом. |
| Кровоизлияние по данным КТ или МРТ | Абсолютное противопоказание | Фибринолиз способен увеличить объём внутричерепного кровотечения и резко ухудшить прогноз. |
Современное понимание терапевтического окна основано не только на времени, но и на состоянии мозговой ткани. После 4,5 часа тромболизис не считается безусловно невозможным, однако требует отбора в специализированном сосудистом центре по данным расширенной КТ или МРТ. Наличие окклюзии крупной артерии дополнительно служит основанием для оценки показаний к механической тромбэктомии, которая может выполняться в более поздние сроки. Реперфузионное лечение должно начинаться максимально быстро, поскольку каждая задержка увеличивает объём необратимого повреждения мозга.