2) при полной блокаде нервно-мышечной проводимости
3) при появлении самостоятельного дыхания (+)
4) через 20 минут при отсутствии восстановления спонтанной вентиляции
Появление самостоятельного дыхания свидетельствует о начавшемся восстановлении нервно-мышечной передачи после введения недеполяризующего миорелаксанта и является клиническим ориентиром для начала декураризации. В этот момент возможно применение антихолинэстеразных препаратов, прежде всего неостигмина, обычно в сочетании с антихолинергическим средством для предупреждения брадикардии, бронхоспазма и гиперсаливации. При полной нервно-мышечной блокаде неостигмин не способен эффективно устранить блок, поскольку в нервно-мышечном синапсе отсутствует достаточная спонтанная передача.
Механизм действия неостигмина заключается в обратимом ингибировании ацетилхолинэстеразы и повышении концентрации ацетилхолина в синаптической щели. Это усиливает конкуренцию ацетилхолина с миорелаксантом за никотиновые рецепторы, однако препарат имеет выраженный потолочный эффект и не заменяет восстановление функции нервно-мышечного соединения. Поэтому ориентироваться только на факт появления дыхательных движений недостаточно: самостоятельная вентиляция может сохраняться при остаточной мышечной блокаде, сопровождающейся слабостью дыхательной мускулатуры, нарушением кашля и проходимости дыхательных путей.
В современной практике решение о завершении декураризации принимают с учетом количественного нейромышечного мониторинга. Наиболее надежным критерием является отношение амплитуд четвертого и первого ответов при стимуляции в режиме train-of-four (TOF ratio) не менее 0,9; до достижения этого значения экстубация обычно не считается безопасной. Для блокаторов амидного типа, таких как рокуроний и векуроний, при соответствующей глубине блока может применяться сугаммадекс, непосредственно связывающий молекулы миорелаксанта.
| Состояние нервно-мышечной передачи | Клинические и инструментальные признаки | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Глубокая или полная блокада | Нет самостоятельного дыхания, ответ на TOF отсутствует или минимален | Неостигмин не является эффективным методом; продолжение ИВЛ и ожидание восстановления, при рокуронии/векуронии — сугаммадекс по показаниям | Недостаточно ацетилхолинергической передачи для результативного антагонизма |
| Начало восстановления | Появились самостоятельные дыхательные движения, постепенно увеличивается ответ на стимуляцию | Оценка глубины блока и начало декураризации при наличии показаний | Появление дыхания указывает на частичное восстановление синаптической передачи |
| Умеренная остаточная блокада | TOF count обычно 1–3, имеются слабость и неполное восстановление мышечного тонуса | Антагонист по показаниям, продолжение мониторинга и респираторной поддержки | Клиническое улучшение еще не гарантирует достаточной силы дыхательных и глоточных мышц |
| Поверхностная остаточная блокада | TOF ratio от 0,4 до 0,9, возможны утомляемость и слабый кашель | Неостигмин может быть эффективен в адекватной дозе с обязательным контролем эффекта | Сохраняется частичная передача, усиливаемая повышением концентрации ацетилхолина |
| Адекватное восстановление | TOF ratio ≥0,9, устойчивое дыхание, эффективный кашель, достаточный мышечный тонус | Рассмотрение экстубации после оценки сознания, гемодинамики и газообмена | Количественный критерий снижает риск послеоперационной остаточной кураризации |
| Реверсия рокурония или векурония сугаммадексом | Эффект зависит от глубины блока и дозы препарата | Выбор дозы по TOF- или post-tetanic count-контролю | Сугаммадекс инкапсулирует миорелаксант в плазме и быстро уменьшает его доступность для рецепторов |
Таким образом, в рамках приведенного тестового алгоритма появление самостоятельного дыхания является правильным ориентиром для начала декураризации. Однако этот признак не должен рассматриваться как единственное условие безопасности. После введения антагониста необходимы количественный мониторинг, оценка дыхательных и глоточных рефлексов, а также подтверждение устойчивого восстановления нервно-мышечной проводимости.