2) окончании наркоза независимо от степени восстановления спонтанного дыхания
3) полной блокаде нервно-мышечной проводимости
4) неполном восстановлении нервно-мышечной проводимости и появлении самостоятельного дыхания (+)
Декураризация показана при сохраняющейся, но уже неполной блокаде нервно-мышечной передачи, когда появляются самостоятельные дыхательные движения. Это свидетельствует о частичном восстановлении функции нервно-мышечного синапса и наличии субстрата для действия антидота. При использовании неостигмина ингибирование ацетилхолинэстеразы повышает концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что позволяет вытеснять недеполяризующий миорелаксант с постсинаптических никотиновых рецепторов; препарат применяют вместе с М-холиноблокатором для профилактики брадикардии, бронхоспазма и гиперсаливации.
При отсутствии спонтанного дыхания или полной блокаде неостигмин не обеспечивает надёжного восстановления проводимости, поэтому необходимы продолжение искусственной вентиляции лёгких и поддержание анестезии до появления признаков восстановления. Самостоятельное дыхание не гарантирует полноценной мышечной силы: возможны слабость дыхательной мускулатуры, обструкция верхних дыхательных путей и гиповентиляция. Поэтому эффективность декураризации оценивают количественно с помощью стимуляции периферического нерва: безопасным перед экстубацией считается отношение четвёртого к первому ответу в серии TOF (TOF ratio) не менее 0,9.
| Состояние нервно-мышечной передачи | Клинические и мониторные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Полная блокада | Самостоятельное дыхание отсутствует, ответ на стимуляцию нерва не определяется | Искусственная вентиляция и поддерживающая терапия; для неостигмина состояние непригодно |
| Глубокая блокада | TOF-ответы отсутствуют, но выявляется посттетаническое облегчение | Продолжение вентиляции; при рокуроний-индуцированной блокаде возможно применение сугаммадекса по показаниям |
| Глубокая, но частично восстановившаяся блокада | Появились 1–2 ответа в TOF, самостоятельное дыхание может быть недостаточным | Неостигмин обычно малоэффективен; необходимы наблюдение и дальнейшее восстановление |
| Неполная блокада с самостоятельным дыханием | Определяются несколько ответов в TOF, присутствуют дыхательные движения и клинические признаки восстановления | Целесообразна фармакологическая декураризация с последующим контролем TOF |
| Минимальный остаточный блок | TOF ratio менее 0,9, возможны слабость, нарушение глотания и кашля | Продолжение наблюдения и устранение блока; экстубация до достижения TOF ratio ≥0,9 не рекомендуется |
| Адекватное восстановление | TOF ratio ≥0,9, эффективный кашель, достаточная вентиляция и защита дыхательных путей | При отсутствии других противопоказаний возможно прекращение респираторной поддержки и экстубация |
Таким образом, сочетание самостоятельного дыхания и неполного восстановления проводимости указывает на фазу, когда декураризация может быть эффективной и клинически оправданной. Ориентация только на частоту дыхания недостаточна, поскольку дыхательные мышцы восстанавливаются неодновременно, а остаточная кураризация может сохраняться скрыто. Предпочтение следует отдавать количественному нейромышечному мониторингу, особенно после применения аминостероидных миорелаксантов. После введения антидота требуется наблюдение до подтверждённого восстановления мышечной силы и проходимости дыхательных путей.