2) сильная жажда
3) снижение гематокрита
4) гемолиз эритроцитов (+)
Гипосмолярная гипергидратация возникает при избыточном поступлении свободной воды или при задержке воды, превышающей задержку электролитов. В результате снижаются осмоляльность плазмы (обычно менее 275 мОсм/кг) и концентрация натрия, формируется гипонатриемия. Вода перемещается из внеклеточного пространства во внутриклеточное, вызывая набухание клеток.
Эритроциты особенно чувствительны к выраженному снижению осмоляльности плазмы: их объем увеличивается, мембрана подвергается механическому напряжению и может разрушаться. Развивается внутрисосудистый гемолиз, который сопровождается повышением концентрации свободного гемоглобина, возможной гемоглобинурией, увеличением активности лактатдегидрогеназы и снижением уровня гаптоглобина. Поэтому гемолиз эритроцитов является характерным проявлением гипосмолярной гипергидратации.
Снижение гематокрита возможно вследствие гемодилюции, но этот признак неспецифичен и встречается при различных вариантах гипергидратации. Сильная жажда более типична для гиперосмолярных состояний, а объем циркулирующей крови при гипергидратации обычно увеличивается. Наиболее опасным клиническим последствием гипоосмоляльности является отек головного мозга с развитием головной боли, тошноты, нарушений сознания и судорог.
| Вариант водно-электролитного нарушения | Осмоляльность плазмы и натрий | Перемещение воды | Типичные признаки |
|---|---|---|---|
| Гипосмолярная гипергидратация | Снижены, обычно осмоляльность <275 мОсм/кг, Na+ <135 ммоль/л | Из внеклеточного пространства в клетки | Набухание клеток, отек мозга, при выраженном снижении осмоляльности — гемолиз |
| Изоосмолярная гипергидратация | Осмоляльность и Na+ обычно не изменены | Преимущественно увеличение объема внеклеточной жидкости | Гиперволемия, периферические отеки, повышение венозного давления, гемодилюция |
| Гиперосмолярная гипергидратация | Повышены, обычно осмоляльность >295 мОсм/кг, Na+ >145 ммоль/л | Из клеток во внеклеточное пространство | Клеточная дегидратация, жажда, неврологические расстройства |
| Гипосмолярная дегидратация | Снижены вследствие преимущественной потери натрия | Из клеток во внеклеточное пространство | Снижение объема циркулирующей крови, гипотензия, слабость, возможна гипонатриемия |
| Изоосмолярная дегидратация | Осмоляльность и Na+ относительно сохранены | Потеря жидкости преимущественно из внеклеточного сектора | Жажда, сухость слизистых, тахикардия, снижение объема циркулирующей крови |
| Гиперосмолярная дегидратация | Повышены, часто Na+ >145 ммоль/л | Из клеток во внеклеточное пространство при общем дефиците воды | Интенсивная жажда, сухость кожи и слизистых, неврологические симптомы |
Для подтверждения состояния оценивают концентрацию натрия, измеренную осмоляльность плазмы, уровень глюкозы и клинический объемный статус. При тяжелой симптомной гипонатриемии применяют контролируемое введение гипертонического раствора натрия хлорида, а при избытке свободной воды ограничивают ее поступление. Коррекцию натрия проводят постепенно, поскольку чрезмерно быстрое повышение его концентрации опасно развитием осмотического демиелинизирующего синдрома.