2) 4; 5
3) 6; 7
4) 5; 6
Отмеченный вариант соответствует классическому способу экстренной декомпрессии плевральной полости при напряжённом пневмотораксе: пункцию выполняют во II или III межреберье по среднеключичной линии. При клапанном механизме воздух поступает в плевральную полость и не выходит из неё, поэтому внутриплевральное давление быстро повышается, лёгкое коллабируется, а средостение смещается в противоположную сторону. Это приводит к снижению венозного возврата к сердцу, уменьшению сердечного выброса и развитию обструктивного шока.
Показаниями служат внезапная выраженная одышка, одностороннее ослабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанический перкуторный звук, тахикардия, гипотензия, набухание шейных вен и нарастающее ухудшение гемодинамики. При очевидной клинической картине напряжённого пневмоторакса декомпрессию проводят немедленно, не задерживая вмешательство ради рентгенографии. Иглу или катетер проводят по верхнему краю нижележащего ребра, поскольку сосудисто-нервный пучок проходит преимущественно в борозде по его нижнему краю.
Пункция является временной мерой, восстанавливающей сообщение плевральной полости с атмосферой; после стабилизации требуется полноценное дренирование плевральной полости. В современной практике также широко используется доступ в IV–V межреберье по передней или средней подмышечной линии, особенно при толстой грудной стенке и высоком риске неэффективности короткой иглы. Однако в представленном тестовом алгоритме правильным считается передний доступ во II или III межреберье.
| Ситуация | Основные признаки | Тактика | Типичный доступ |
|---|---|---|---|
| Напряжённый пневмоторакс | Острая дыхательная недостаточность, одностороннее отсутствие дыхания, гипотензия, признаки обструктивного шока | Немедленная игольная декомпрессия с последующим дренированием | II–III межреберье по среднеключичной линии |
| Подозрение на напряжённый пневмоторакс у нестабильного пациента | Прогрессирующее ухудшение без возможности немедленной лучевой верификации | Лечение начинают по клиническим данным, не ожидая рентгенографии | Пункция в передних отделах грудной клетки |
| Простой стабильный пневмоторакс | Нет гипотензии, выраженной гипоксемии и признаков смещения средостения | Наблюдение, кислородотерапия, аспирация или дренирование по размеру и клинической ситуации | Экстренная игольная декомпрессия не требуется |
| Открытый пневмоторакс | Рана грудной стенки, сообщающаяся с плевральной полостью, возможен сосущий звук | Окклюзионная повязка с последующим дренированием | Дренаж обычно устанавливают в IV–V межреберье |
| Дренирование после пункции | Временное улучшение после выхода воздуха, риск повторного накопления | Установка плеврального дренажа и подключение к водяному затвору или активной аспирации | IV–V межреберье по передней или средней подмышечной линии |
| Техническое правило пункции | Риск повреждения межрёберных сосудов и нерва | Иглу проводят непосредственно над верхним краем ребра, контролируя глубину введения | Избегают прокола по нижнему краю ребра |
После декомпрессии оценивают дыхание, сатурацию, артериальное давление и признаки восстановления венозного возврата. Отсутствие выхода воздуха не исключает неправильное положение катетера или его недостаточную длину при выраженной толщине грудной стенки. При сохраняющейся нестабильности необходимо немедленно проверить проходимость катетера и выполнить альтернативную декомпрессию. Окончательным методом лечения напряжённого пневмоторакса остаётся полноценная плевральная дренажная система.