2) стентирование (+)
3) эверсионная каротидная эндартерэктомия
4) баллонная ангиопластика
Стентирование внутренней сонной артерии является методом реваскуляризации, предпочтительным у пациентов с высоким риском открытого хирургического вмешательства при наличии показаний к устранению гемодинамически значимого стеноза. К таким факторам относятся тяжелая сердечная или легочная недостаточность, ранее выполненная лучевая терапия или операция на шее, рестеноз после эндартерэктомии, высокое расположение атеросклеротической бляшки, поражение контралатерального возвратного гортанного нерва и другие анатомические или клинические обстоятельства, повышающие риск каротидной эндартерэктомии. При стентировании просвет артерии восстанавливается эндоваскулярно, обычно с использованием системы защиты от дистальной эмболии.
Решение о реваскуляризации основывается на клинической симптоматике и степени стеноза, определяемой по данным дуплексного сканирования с подтверждением по КТ- или МР-ангиографии. Особенно значимы стенозы 70–99% у пациентов с недавно перенесенной транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом; при стенозе 50–69% показания оценивают индивидуально. Медикаментозная терапия необходима всем пациентам, но при значимом симптомном стенозе не заменяет восстановление просвета артерии. Баллонная ангиопластика без имплантации стента не является оптимальным самостоятельным методом из-за риска эластического recoil, диссекции, дистальной эмболизации и повторного стенозирования.
| Критерий или подход | Основная характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Степень стеноза по NASCET | Умеренный — 50–69%; тяжелый — 70–99%; окклюзия — 100% | Степень стеноза определяют по дуплексному исследованию и уточняют с помощью КТ- или МР-ангиографии |
| Симптомный стеноз | Транзиторная ишемическая атака, преходящая монокулярная слепота или ишемический инсульт в бассейне пораженной артерии, обычно в течение последних 6 месяцев | При тяжелом стенозе риск повторной церебральной ишемии высок, поэтому рассматривают раннюю реваскуляризацию |
| Каротидное стентирование | Эндоваскулярная имплантация самораскрывающегося стента, как правило, с эмболической защитой | Предпочтительно при высоком риске эндартерэктомии и подходящей анатомии сосудов |
| Каротидная эндартерэктомия | Открытое удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии | Обычно остается стандартом для пациентов со стандартным хирургическим риском, если отсутствуют противопоказания |
| Медикаментозная терапия | Антиагрегант, высокоинтенсивная статинотерапия, контроль артериального давления, сахарного диабета и курения | Обязательна независимо от выбранной реваскуляризации; может быть самостоятельной тактикой при бессимптомном или гемодинамически незначимом стенозе |
| Баллонная ангиопластика без стента | Механическое расширение стенозированного сегмента без каркасной поддержки | Не является методом выбора из-за вероятности recoil, диссекции, эмболизации и раннего рестеноза |
| Факторы высокого хирургического риска | Тяжелая кардиопульмональная коморбидность, предшествующая операция или лучевая терапия на шее, рестеноз, высокое расположение поражения | Смещение баланса в пользу менее инвазивного эндоваскулярного стентирования |
Стентирование не исключает необходимость оптимальной вторичной профилактики атеросклероза. Выбор между трансфеморальным и трансцервикальным доступом зависит от анатомии дуги аорты, состояния сонных артерий и опыта сосудистого центра. У пациентов пожилого возраста с выраженной извитостью и кальцинозом сосудов эндоваскулярный риск может возрастать, поэтому решение принимают мультидисциплинарно. Основная цель лечения — предупредить артерио-артериальную эмболию и последующий ишемический инсульт при приемлемом риске вмешательства.