2) мягкая, паутинная, твёрдая
3) твёрдая, мягкая, паутинная
4) твёрдая, паутинная, мягкая (+)
Правильная последовательность оболочек спинного мозга от наружной к внутренней: твёрдая, паутинная, мягкая. Твёрдая оболочка образована плотной волокнистой соединительной тканью и формирует дуральный мешок. Под ней располагается паутинная оболочка — тонкая, малососудистая мембрана, соединённая с мягкой оболочкой многочисленными трабекулами.
Мягкая оболочка непосредственно прилежит к спинному мозгу, содержит сосуды и повторяет его рельеф, заходя в борозды и щели. Между паутинной и мягкой оболочками находится субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью; именно в него вводят препарат при спинальной анестезии. Между твёрдой и паутинной оболочками имеется потенциальное субдуральное пространство, а снаружи от твёрдой оболочки — эпидуральное пространство, содержащее жировую клетчатку и внутреннее позвоночное венозное сплетение.
Анатомическое расположение оболочек определяет последовательность прохождения иглы при нейроаксиальных методах обезболивания. При эпидуральной анестезии кончик иглы располагают до проникновения через твёрдую оболочку, тогда как при спинальной анестезии игла проходит через твёрдую и паутинную оболочки и достигает ликворного пространства. Нарушение целостности твёрдой оболочки может привести к утечке ликвора и развитию постпункционной головной боли.
| Структура | Положение | Основные анатомические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Твёрдая оболочка | Самая наружная из оболочек спинного мозга | Плотная фиброзная мембрана, формирующая дуральный мешок | Ограничивает эпидуральное пространство; перфорируется при спинальной пункции |
| Эпидуральное пространство | Между позвоночным каналом и твёрдой оболочкой | Содержит жир, рыхлую соединительную ткань и внутреннее позвоночное венозное сплетение | Целевое пространство для введения местного анестетика при эпидуральной анестезии |
| Паутинная оболочка | Под твёрдой оболочкой | Тонкая, относительно малососудистая; не заходит в глубину борозд спинного мозга | Вместе с твёрдой оболочкой образует оболочки, которые проходит игла при спинальной пункции |
| Субдуральное пространство | Между твёрдой и паутинной оболочками | Потенциальное пространство, в норме не представленное широким анатомическим промежутком | Непреднамеренное введение анестетика может вызвать непредсказуемый уровень блока |
| Субарахноидальное пространство | Между паутинной и мягкой оболочками | Содержит спинномозговую жидкость, сосуды и арахноидальные трабекулы | Место введения препарата при спинальной анестезии и получения ликвора при люмбальной пункции |
| Мягкая оболочка | Самая глубокая оболочка, непосредственно на поверхности спинного мозга | Сосудистая, плотно прилежит к ткани мозга и следует за её рельефом | Отделяет субарахноидальное пространство от нервной ткани |
| Спинной мозг | Расположен глубже мягкой оболочки | Центральная структура нервной системы, окружённая ликвором в пределах дурального мешка | Его расположение учитывают для безопасного выбора уровня люмбальной пункции |
У взрослых спинной мозг обычно заканчивается на уровне L1–L2, тогда как дуральный мешок продолжается до S2. Поэтому люмбальную пункцию выполняют преимущественно на уровне L3–L4 или L4–L5, ниже конуса спинного мозга. В этой зоне игла проходит через поясничные связки, эпидуральное пространство, твёрдую и паутинную оболочки, после чего достигает субарахноидального пространства. Такая техника снижает риск травмы спинного мозга и обеспечивает получение ликвора либо введение интратекального препарата.