2) изменением реактивности организма
3) гиперергической реакцией брюшины на проникновение кислого желудочного содержимого (+)
4) резким раздражением блуждающего нерва
При перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость поступает кислое желудочное содержимое, а при дуоденальной локализации также могут примешиваться желчь и панкреатические ферменты. Их контакт с брюшиной вызывает повреждение мезотелия, высвобождение медиаторов воспаления и выраженную гиперергическую реакцию — чрезмерно сильный местный ответ на раздражитель. Поэтому начальный период заболевания называют реактивной, или химической, фазой перитонита.
Именно этим механизмом объясняются внезапная интенсивная, нередко кинжальная боль в эпигастрии, быстрое распространение болевого синдрома, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины. Живот может становиться доскообразным , перистальтика ослабевает или исчезает. В первые часы системная интоксикация и органная недостаточность обычно еще не выражены, поскольку бактериальный компонент перитонита и резорбция токсинов только формируются.
Гиповолемия относится преимущественно к вторичным последствиям: она развивается вследствие экссудации жидкости в брюшную полость, рвоты, пареза кишечника и последующего синдрома системного воспалительного ответа. Раздражение блуждающего нерва может сопровождаться тошнотой, рвотой и преходящей брадикардией, но не определяет сущность реактивной фазы. Диагноз подтверждают клиническими признаками перитонита и выявлением свободного газа в брюшной полости, наиболее чувствительно — при компьютерной томографии.
| Критерий | Характеристика реактивной фазы | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Основной механизм | Химическое раздражение брюшины кислым содержимым желудка; при дуоденальной перфорации возможна примесь желчи и ферментов | Объясняет раннее преобладание локальных перитонеальных симптомов над системной интоксикацией |
| Временные рамки | Традиционно первые 6 часов после перфорации, но продолжительность зависит от объема и скорости поступления содержимого | Временная граница ориентировочная и не заменяет оценку клинической картины |
| Болевой синдром | Внезапная сильная боль в эпигастрии с возможной иррадиацией в плечо, спину или правую подвздошную область | Острое начало и интенсивность боли характерны для перфорации полого органа |
| Местные признаки | Защитное напряжение мышц, болезненность и симптомы раздражения брюшины, ослабление кишечных шумов | Свидетельствуют о химическом перитоните и требуют неотложной хирургической оценки |
| Гемодинамика | В начале может оставаться относительно стабильной; возможны тахикардия, холодный пот, реже вагусные реакции с брадикардией | Отсутствие выраженного шока не исключает опасную перфорацию |
| Лучевая диагностика | Свободный газ под куполом диафрагмы на обзорной рентгенографии или внепросветный газ по данным КТ | КТ обладает большей чувствительностью, особенно при небольшом объеме перфоративного содержимого |
Реактивная фаза является показанием к срочному контролю источника перитонита, а не к длительному динамическому наблюдению. До операции проводят стабилизацию дыхания и кровообращения, венозный доступ, инфузионную терапию по показаниям, обезболивание и раннее введение антибиотиков широкого спектра. Хирургическая тактика включает ушивание или иное закрытие перфорации и санацию брюшной полости. Чем дольше сохраняется контакт брюшины с желудочно-кишечным содержимым, тем выше риск перехода химического перитонита в бактериальный с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.