2) 1,0-1,5
3) 1,5-2,0
4) 2,0-2,5
У больных со стенозом аортального клапана индукцию проводят сниженной дозой пропофола — обычно 0,5–1,0 мг/кг, медленно и фракционно, с титрованием до клинического эффекта. Это ниже стандартной индукционной дозы у гемодинамически стабильных взрослых, поскольку пропофол вызывает вазодилатацию, уменьшает системное сосудистое сопротивление и венозный возврат, а также может оказывать отрицательное инотропное действие.
При аортальном стенозе сердечный выброс ограничен фиксированной обструкцией выходного тракта левого желудочка и не может быстро увеличиваться в ответ на снижение артериального давления. Поэтому особенно важно сохранять преднагрузку, синусовый ритм, адекватное системное сосудистое сопротивление и коронарную перфузию. Резкая гипотензия после быстрого введения пропофола может снизить перфузионное давление в коронарных артериях и спровоцировать ишемию, желудочковые аритмии или острую левожелудочковую недостаточность; тахикардия дополнительно ухудшает ситуацию за счёт укорочения диастолы.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная тактика | Гемодинамическое обоснование |
|---|---|---|
| Гемодинамически стабильный пациент без значимого аортального стеноза | Пропофол вводят в обычной индукционной дозе с учётом возраста и сопутствующей патологии | Риск критического падения сердечного выброса ниже |
| Аортальный стеноз, сохранённая функция левого желудочка | Сниженная доза 0,5–1,0 мг/кг, медленное фракционное введение | Ограничивается вазодилатация и уменьшение венозного возврата |
| Тяжёлый стеноз, пожилой возраст, гиповолемия или дисфункция левого желудочка | Дозу уменьшают индивидуально, нередко ниже нижней границы стандартного диапазона | Повышена чувствительность к депрессии миокарда и гипотензивному эффекту пропофола |
| Ключевая цель индукции | Сохранение преднагрузки, синусового ритма и системного сосудистого сопротивления | Поддерживается градиент коронарной перфузии и наполнение левого желудочка |
| Нежелательная реакция на быстрое введение | Артериальная гипотензия, брадикардия или рефлекторная тахикардия | В условиях фиксированной обструкции быстрое компенсаторное увеличение сердечного выброса невозможно |
| Эхокардиографические признаки тяжёлого аортального стеноза | Площадь клапанного отверстия ≤1,0 см², максимальная скорость потока ≥4 м/с или средний градиент ≥40 мм рт. ст. | Чем тяжелее обструкция, тем более строго требуется ограничивать снижение сосудистого тонуса |
Индукция должна выполняться при непрерывном контроле артериального давления, электрокардиографии и оксигенации; при тяжёлом стенозе предпочтителен расширенный мониторинг. Гиповолемию следует корректировать до введения анестетика, избегая при этом перегрузки объёмом. При развитии вазоплегической гипотензии требуется быстрое восстановление сосудистого тонуса, часто с применением вазопрессора, например фенилэфрина, по клиническим показаниям. Таким образом, диапазон 0,5–1,0 мг/кг отражает принцип гемодинамически щадящей, медленной и индивидуально титруемой индукции.