2) сукцинилхолина
3) рокурониума (+)
4) цисатракуриума
Сугаммадекс — модифицированный γ-циклодекстрин, который селективно связывает молекулы рокурониума в плазме с образованием стабильного комплекса. Снижение концентрации свободного рокурониума создаёт градиент концентраций: препарат перемещается от нервно-мышечного синапса обратно в плазму, освобождая никотиновые ацетилхолиновые рецепторы концевой пластинки. В результате быстро восстанавливается нервно-мышечная передача без ингибирования ацетилхолинэстеразы и без выраженных мускариновых эффектов, характерных для антихолинэстеразных средств.
Рокурониум является недеполяризующим аминостероидным миорелаксантом: он конкурентно блокирует постсинаптические Nm-холинорецепторы и препятствует деполяризации мышечного волокна. Остаточный блок проявляется мышечной слабостью, снижением амплитуды ответа и феноменом угасания при стимуляции в режиме train-of-four (TOF). Сугаммадекс устраняет именно свободную фракцию рокурониума, поэтому способен эффективно восстанавливать проводимость даже при глубоком блоке.
Выбор дозы определяется глубиной блока: обычно 2 мг/кг применяют при умеренном блоке (TOF count не менее 2), 4 мг/кг — при глубоком блоке (посттетанический счёт 1–2), а 16 мг/кг может использоваться для немедленной реверсии после высокой дозы рокурониума. Безопасным критерием адекватного восстановления считается отношение TOF не менее 0,9, измеренное, как правило, на уровне мышцы, приводящей большой палец кисти.
| Препарат или критерий | Класс и механизм блока | Роль сугаммадекса | Принцип восстановления |
|---|---|---|---|
| Рокурониум | Недеполяризующий аминостероидный миорелаксант | Основной клинический субстрат для связывания | Инкапсуляция в плазме и удаление препарата из области нервно-мышечного соединения |
| Векурониум | Недеполяризующий аминостероидный миорелаксант | Также может быть реверсирован сугаммадексом | Формирование комплекса препарат—циклодекстрин |
| Пипекурониум | Длительно действующий недеполяризующий аминостероидный миорелаксант | Не относится к стандартным клиническим показаниям сугаммадекса | Необходимы спонтанное восстановление или антихолинэстеразная реверсия при наличии показаний |
| Цисатракуриум | Недеполяризующий бензилизохинолиновый миорелаксант | Сугаммадекс его не связывает | Спонтанная элиминация преимущественно посредством реакции Хофманна; возможна реверсия неостигмином после начального восстановления |
| Сукцинилхолин | Деполяризующий миорелаксант | Не является субстратом сугаммадекса | Ожидание метаболизма плазменной бутирилхолинэстеразой и поддержка вентиляции при пролонгированном апноэ |
| TOF ratio ≥ 0,9 | Объективный критерий восстановления нервно-мышечной передачи | Подтверждает достаточную реверсию блока | Снижает риск остаточной слабости, гиповентиляции и нарушения защиты дыхательных путей |
Следовательно, правильный выбор определяется специфическим сродством сугаммадекса к рокурониуму и близким по структуре аминостероидным миорелаксантам, а не просто наличием нервно-мышечного блока. Перед экстубацией необходимо сочетать фармакологическую реверсию с количественным нейромышечным мониторингом и клинической оценкой дыхания. При отсутствии доступного специфического связывающего агента тактика зависит от класса миорелаксанта, степени блока и возможности поддерживать вентиляцию до восстановления.