2) обструктивного (+)
3) вазогенного
4) гиповолемического
Тампонада сердца вызывает обструктивный шок, поскольку перикардиальная жидкость механически препятствует диастолическому наполнению камер сердца. При повышении внутриперикардиального давления сначала нарушается наполнение правых отделов, затем снижается венозный возврат к левому желудочку и уменьшается ударный объём. Сокращения миокарда могут оставаться сохранными, однако эффективный сердечный выброс падает, что приводит к артериальной гипотензии и тканевой гипоперфузии.
Компенсаторно активируются симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система: развиваются тахикардия, периферическая вазоконстрикция и повышение системного сосудистого сопротивления. Типичными клиническими признаками являются набухание яремных вен, приглушённость тонов сердца и снижение артериального давления; сочетание этих признаков называют триадой Бека. Характерен также парадоксальный пульс — снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. на вдохе вследствие усиления взаимозависимости желудочков.
Ключевым методом подтверждения диагноза служит экстренная эхокардиография: выявляются выпот в перикарде, диастолический коллапс правого предсердия или правого желудочка, расширенная малоспадающаяся нижняя полая вена и выраженные дыхательные колебания трансмитрального и транстрикуспидального потоков. Лечение направлено на немедленное устранение механической обструкции — выполняют перикардиоцентез или хирургическое дренирование. До декомпрессии следует поддерживать венозный возврат и избегать необоснованной гиповолемии и высокого внутригрудного давления.
| Признак | Тампонада сердца | Кардиогенный шок | Гиповолемический шок | Дистрибутивный шок |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Механическое ограничение диастолического наполнения сердца | Первичное снижение сократимости или выраженное нарушение работы сердца | Недостаток внутрисосудистого объёма | Патологическое расширение сосудов и перераспределение кровотока |
| Венозное давление | Повышено; набухание яремных вен, часто при одновременной гипотензии | Обычно повышено при левожелудочковой недостаточности | Снижено, яремные вены спавшиеся | Чаще снижено или нормальное, но может изменяться в зависимости от стадии |
| Пульсовое давление | Сужено; возможен парадоксальный пульс более 10 мм рт. ст. | Часто сужено из-за низкого ударного объёма | Сужено вследствие уменьшения преднагрузки | Может быть нормальным или широким, особенно на ранней стадии сепсиса |
| Эхокардиография | Перикардиальный выпот, коллапс правых отделов в диастолу, признаки нарушения наполнения | Снижение фракции выброса или локальное нарушение сократимости, признаки застоя | Малые гипердинамичные желудочки, признаки недостаточной преднагрузки | Гипердинамичная сократимость на ранней стадии либо угнетение миокарда при тяжёлом сепсисе |
| Состояние лёгких | Обычно без диффузных влажных хрипов; застой может отсутствовать | Нередко кардиогенный отёк лёгких и влажные хрипы | Лёгкие обычно чистые | Возможны признаки пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома |
| Приоритет лечения | Срочная декомпрессия перикарда с поддержкой гемодинамики | Реваскуляризация или коррекция причины, инотропная и вазоактивная поддержка | Остановка кровопотери и восполнение объёма циркулирующей крови | Инфузия по показаниям, вазопрессоры и лечение причины вазодилатации |
Тампонада может быстро прогрессировать даже при относительно небольшом объёме выпота, если жидкость накапливается остро и перикард не успевает растянуться. Наиболее опасна ситуация с нарастающей гипотензией, нарушением сознания, олигурией и признаками периферической гипоперфузии. Инвазивная вентиляция с положительным давлением способна дополнительно уменьшить венозный возврат и ухудшить состояние, поэтому необходимость и параметры респираторной поддержки оценивают особенно тщательно. После стабилизации требуется устранение причины выпота и предупреждение его рецидива.