2) гипокальциемическом кризе (+)
3) гипотиреозе
4) гиперкальциемическом кризе
Тетанический синдром является проявлением повышенной нервно-мышечной возбудимости, наиболее характерным для острого снижения концентрации ионизированного кальция. В норме кальций стабилизирует мембраны и ограничивает натриевую проницаемость; при гипокальциемии порог возбуждения снижается, что приводит к парестезиям, болезненным мышечным спазмам и судорогам. Дополнительное уменьшение ионизированной фракции кальция возможно при алкалозе, поскольку кальций активнее связывается с альбумином, даже если его общий уровень изменён незначительно.
Клинические проявления гипокальциемического криза включают периоральные и дистальные парестезии, карпопедальный спазм, положительные симптомы Хвостека и Труссо, генерализованные судороги и ларингоспазм. Диагноз подтверждают определением ионизированного кальция либо общего кальция с учётом уровня альбумина; характерным электрокардиографическим признаком является удлинение интервала QT. Для уточнения причины оценивают концентрации паратгормона, фосфата, магния, витамина D и показатели функции почек.
Наиболее частыми причинами такого состояния являются гипопаратиреоз, повреждение или удаление околощитовидных желёз после операций на щитовидной железе, дефицит витамина D, хроническая болезнь почек, острый панкреатит и массивное переливание цитратсодержащих компонентов крови. Лечение при выраженной симптоматике начинают с внутривенного введения препаратов кальция под мониторингом ЭКГ, одновременно устраняя гипомагниемию, алкалоз и основное заболевание. Тиреотоксикоз и гипотиреоз сами по себе не вызывают типичную гипокальциемическую тетанию, а при гиперкальциемии преобладают угнетение нервно-мышечной передачи, мышечная слабость и гипорефлексия.
| Критерий | Гипокальциемический криз | Гиперкальциемическое состояние |
|---|---|---|
| Основной механизм | Снижение ионизированного кальция повышает возбудимость нервных и мышечных мембран. | Избыток кальция снижает нервно-мышечную возбудимость и угнетает рефлексы. |
| Неврологические проявления | Парестезии, мышечные фасцикуляции, карпопедальный спазм, судороги, ларингоспазм. | Слабость, вялость, гипорефлексия, сонливость, возможное угнетение сознания. |
| Провокационные симптомы | Симптом Хвостека — сокращение мимических мышц при постукивании по лицевому нерву; симптом Труссо — карпопедальный спазм при ишемии конечности. | Специфические признаки тетании обычно отсутствуют. |
| Лабораторная диагностика | Снижение ионизированного кальция; общий кальций оценивают с поправкой на альбумин. Возможны гиперфосфатемия и сниженный паратгормон при гипопаратиреозе. | Повышение общего и/или ионизированного кальция; возможны гипофосфатемия и повышенный паратгормон при первичном гиперпаратиреозе. |
| ЭКГ-признак | Удлинение интервала QT, повышающее риск желудочковых аритмий. | Укорочение интервала QT. |
| Типичные причины | Гипопаратиреоз, дефицит витамина D, почечная недостаточность, алкалоз, панкреатит, цитратная интоксикация. | Гиперпаратиреоз, онкологические заболевания, передозировка витамина D, тиазидные диуретики. |
| Неотложная тактика | Внутривенный кальций с мониторингом ЭКГ, коррекция магния и лечение причины гипокальциемии. | Инфузия изотонического раствора, устранение причины; при тяжёлом течении применяют кальцитонин и другие средства по показаниям. |
В анестезиологии особую опасность представляют ларингоспазм, судороги и удлинение QT, поскольку они могут быстро привести к гипоксии и аритмии. При необъяснимом спазме дыхательных путей или мышечных судорогах необходимо срочно определить ионизированный кальций и магний, оценить кислотно-основное состояние и выполнить ЭКГ. Раннее введение кальция с одновременной коррекцией провоцирующего фактора предупреждает прогрессирование тетании и жизнеугрожающих осложнений.