2) блокады гемоглобина
3) артериальной гипотензии (+)
4) гемолиза
Циркуляторная гипоксия, или застойная гипоксия, возникает при недостаточном кровотоке через ткани и снижении доставки кислорода к клеткам. Во время общей анестезии это наиболее часто связано с артериальной гипотензией вследствие вазодилатации, уменьшения венозного возврата, гиповолемии, угнетения сократимости миокарда или снижения сердечного выброса. Доставка кислорода определяется произведением сердечного выброса на содержание кислорода в артериальной крови: DO₂ = CO × CaO₂; поэтому даже при нормальных PaO₂ и SaO₂ выраженное падение сердечного выброса и перфузионного давления способно вызвать тканевую гипоксию.
Клинически значимым ориентиром служит среднее артериальное давление ниже 65 мм рт. ст., однако порог оценивают индивидуально с учетом исходной гипертензии, возраста и состояния органов-мишеней. Признаки гипоперфузии включают олигурию, похолодание конечностей, замедленное капиллярное наполнение, нарушение сознания, метаболический ацидоз и повышение концентрации лактата. При изолированной циркуляторной гипоксии парциальное давление кислорода и сатурация артериальной крови могут оставаться нормальными, тогда как венозная сатурация снижается из-за увеличенной экстракции кислорода тканями.
Гипокапния преимущественно вызывает вазоконстрикцию мозговых сосудов и не является типичной причиной системной циркуляторной гипоксии. Блокада гемоглобина относится к гемической гипоксии, например при образовании метгемоглобина, а гемолиз сам по себе не приводит к острому нарушению перфузии, хотя выраженная анемия может уменьшить содержание кислорода в крови. Таким образом, при анестезии необходимо прежде всего выявить и устранить причину снижения артериального давления и сердечного выброса.
| Вид гипоксии | Основной механизм | PaO₂ и SaO₂ | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Циркуляторная | Снижение сердечного выброса или регионарного кровотока | Чаще сохранены | Артериальная гипотензия, низкая SvO₂, признаки гипоперфузии, повышение лактата |
| Гипоксическая (гипоксемическая) | Недостаточная оксигенация крови в легких | Снижены | Низкая SpO₂, снижение PaO₂, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, ателектаз или бронхоспазм |
| Гемическая | Снижение количества функционального гемоглобина или его способности связывать кислород | PaO₂ обычно сохранено; SaO₂ может быть ложно нормальной при дисгемоглобинемии | Анемия, метгемоглобинемия, несоответствие между показаниями пульсоксиметра и газовым составом крови |
| Гистотоксическая | Нарушение утилизации кислорода клетками | Обычно сохранены | Повышенная венозная сатурация при тканевой гипоксии, выраженный лактатацидоз; возможна интоксикация цианидами |
| Гипокапния | Снижение PaCO₂ с вазоконстрикцией, особенно мозговых сосудов | Может быть сохранено или повышено | Низкое PaCO₂, церебральная вазоконстрикция, головокружение или снижение мозгового кровотока; не является самостоятельным типичным механизмом системной гипоксии |
| Тактика при циркуляторной гипоксии | Восстановление эффективной перфузии и доставки кислорода | Контролируются в динамике | Коррекция гиповолемии, вазопрессорная поддержка, лечение дисфункции миокарда, устранение кровотечения и контроль лактата |
При интраоперационной гипотензии оценка должна включать непрерывный контроль артериального давления, ЭКГ, сатурации, диуреза и показателей перфузии. Одновременно необходимо исключить гипоксемию, кровопотерю, анафилаксию, тампонаду и острое снижение сократимости миокарда. Норадреналин применяют для восстановления сосудистого тонуса, а инфузионную терапию проводят только при наличии признаков дефицита внутрисосудистого объема. Эффективность коррекции подтверждают улучшением клинических признаков перфузии и снижением уровня лактата.